张 莹，韩卓君，严明煜，邓艳萍，王培利

尽管冠状动脉介入和外科搭桥治疗获得迅速发展，但血运重建后心绞痛发生率仍然居高不下[1]。目前治疗血运重建后心绞痛的主要药物仍然局限于硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、曲美他嗪、前列地尔等，均为通过多种途径改善病人心肌供氧状态，例如增加冠状动脉血流储备、降低心率、调节心肌收缩力和改善心肌细胞代谢状态等[2]。相当一部分病人在接受上述治疗后仍然有心绞痛出现，严重影响其生活质量，甚至发展为顽固性心绞痛(refractory angina，RFA)[3]。顽固性心绞痛是指尽管接受了最佳药物治疗，行冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗后，病人的心绞痛症状仍频繁发作，且持续时间超过3个月，并存在可逆性心肌缺血的客观证据[4]。中医学认为心绞痛属“胸痹”范畴，多与寒邪滞留经脉、胸阳不振有关。芳香温通治法具有温振心阳、芳香止痛之功效，尤适用于“胸阳不振”之急性胸痛。宽胸气雾剂即为根据中医芳香温通这一治则，由细辛、良姜、冰片、檀香、荜茇等5味药按一定比例提取挥发油后制成的速效制剂。我院应用宽胸气雾剂治疗典型顽固性心绞痛1例病人，效果显著。现报道如下。

1 资 料

病人，女，66岁。2016年8月旅游返家后突发胸闷、胸痛，伴气短，休息后可缓解。2016年9月于鞍钢总医院就诊，冠状动脉造影提示：前降支(LAD)95%狭窄，远端狭窄40%～50%，第一对角支开口至近段80%～90%狭窄，回旋支(LCX)正常，右冠状动脉(RCA)内膜不光滑，于LAD近中段置入1枚支架(FIREBIRD2 3 mm×18 mm)。术后症状减轻，规律口服药物抗血小板聚集(阿司匹林+氯吡格雷，4个月后更换为阿司匹林+替格瑞洛)、降脂稳斑、控制心室率、扩张冠状动脉等。2017年6月无明显诱因胸闷、胸痛症状加重，伴气短、大汗，夜间发作频繁，每夜发作5次或6次，含服硝酸甘油5～10 min症状缓解，冠状动脉造影提示：LAD支架近段100%闭塞，于病变处置入2枚支架(FIREBIRD2 2.25 mm×33 mm，3 mm×23 mm)。术后症状减轻，口服药物同前。此后分别在2019年1月于RCA近中段置入支架1枚(XIENCE PRIME 3.5 mm×28 mm)， 2019年4月胸痛再次加重，于LAD远段置入3枚支架(XIENCE PRIME 2.25 mm×28 mm，2.75 mm×33 mm，3 mm×38 mm)。同年7月症状再次加重，7月5日行冠状动脉搭桥术[左乳内动脉桥-前降支(LIMA-LAD)，取左侧大隐静脉搭升主动脉-后降支(AO-SVG-PDA)]，同年9月于左主干(LM)-LCX原支架内行药物球囊扩张。2020年6月，病人再次于情绪激动后出现胸闷、胸痛，冠状动脉造影：LM体部80%狭窄，LAD原支架内100%闭塞，LCX开口99%狭窄，RCA近段100%闭塞，LIMA-LAD通畅，AO-SVG-PDA桥近段100%闭塞。血管内超声(IVUS)显示：LM-LCX最小管腔面积4.22 mm2，斑块负荷81%，于LM-LCX近段植入NieoVas 3.5 mm×18 mm生物可吸收雷帕霉素药物洗脱支架1枚，术后胸痛症状缓解。3个月前，病人于情绪激动后胸痛加重，夜间严重，遂住院治疗。入院症见：间断胸闷、胸痛，夜间及遇冷加重，含服硝酸甘油及单硝酸异山梨酯片10余分钟后可缓解，疼痛放射至左上肢，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，怕冷，喜出汗，乏力，口干口苦，性急，纳差，食量少，眠可，二便调，舌质紫暗，苔白腻，脉沉弱。

既往高血压病史7年，高胆固醇血症病史8年，2型糖尿病病史3年，血压、血脂、血糖均控制尚可。心肺查体未见明显阳性体征。

入院后超声心动图检查提示：射血分数70%，室间隔稍厚，二尖瓣少量反流，左心房扩大(42 mm×54 mm×40 mm)，主动脉瓣中量反流。糖化血红蛋白7%，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.06 mmol/L。住院期间再次行冠状动脉造影，结果显示：左主干累及回旋支开口95%局限狭窄，LAD近段闭塞，LIMA-LAD通畅；RCA近中段100%闭塞，右冠状动脉桥血管闭塞。向家属交代病情，考虑病人血管反复再狭窄，建议加强药物治疗，或回旋支搭桥。

治疗方面，在规范应用冠心病二级预防药物的同时，给予病人宽胸气雾剂舌下喷服，每日3次，每次2喷，心绞痛发作时随时喷服。病人入院前及治疗14 d记录病人心绞痛发作次数及硝酸甘油用量。采用西雅图心绞痛量表评价病人心绞痛情况，该量表评价包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认知程度等5 个方面，总分100 分，分数越高表明病人的疾病情况越稳定。

病人入院前平均每周发作心绞痛7次，硝酸甘油用量为每周28片，经治疗14 d后，心绞痛平均每周发作2次，硝酸甘油用量减至每周4片。入院时病人西雅图心绞痛评分为50分，治疗14 d后西雅图心绞痛评分为75分。出院2个月后对病人进行随访，病人可进行正常体力活动，未再发作心绞痛，复查LDL-C胆固醇1.44 mmol/L。

2 讨 论

顽固性心绞痛病人因反复发作冠状动脉事件，严重影响生活质量，如果治疗不及时，容易诱发心肌梗死等，威胁病人的生命安全。中医认为顽固性心绞痛属“胸痹心痛”范畴，《金匮要略》明确指出胸痹心痛的主要病机为阳微阴弦，针对这一病机，芳香温通、振奋胸阳是其主要治则。宽胸气雾剂属芳香温通类创新性药物，由著名中西医结合心血管专家陈可冀院士在宋代洪遵《集验方》经典验方“哭来笑去散”的基础上进一步精制研发而成。有研究显示，宽胸气雾剂治疗心绞痛临床效果与硝酸甘油等效，且无明显不良反应，获得《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》等多个临床指南的推荐[5-7]。本例病人每于寒冷或夜间心绞痛发作频繁，且疼痛程度更甚，正是胸阳不振、阴寒内闭的表现。宽胸气雾剂由细辛、良姜、冰片、檀香、荜茇5味药组成，其中细辛，气温，味大辛，《本草新编》中谓其止痛如神，祛在里之寒邪。良姜，味辛，大温，《证类本草》记载其可疗下气冷逆冲心。檀香亦属温热之品，可治心痛霍乱。荜茇，性味辛热，药典记载具有温中散寒、下气止痛的功效。四味热药，搭配微寒的冰片，共奏温热散寒、宽胸止痛之功效。研究表明，从药物吸收速度来看，气雾剂的吸收速度要快于舌下含服[8]。因此，本例病人的临床疗效源于精妙的药物配伍和科学的药物剂型，证实宽胸气雾剂缓解心绞痛的效果优于硝酸甘油片剂。

值得思考的是，该病人自2016年9月，先后经过10次冠状动脉造影，置入8枚支架，并行外科搭桥，血管病变由单纯LAD A型病变发展为冠状动脉三支严重弥漫性病变，且反复出现再狭窄和闭塞，是什么原因导致病情迅速进展呢？病人一直严格遵循医嘱，持续服用西药治疗，各项危险因素均控制尚可。病人并无冠心病家族病史，同时血小板聚集率、血栓弹力图、凝血功能、免疫指标均未见异常。唯一引起注意的是，病人自第1次介入治疗后开始长期联合应用瑞舒伐他汀和依折麦布，总胆固醇和LDL-C出现明显的持续性下降，总胆固醇从5.23 mmol/L下降至最低2.08 mmol/L，LDL-C从3.16 mmol/L下降至最低0.85 mmol/L。所以，严重降低的LDL-C是否与支架内狭窄相关呢？LDL-C是否越低越好呢？胆固醇是细胞膜的重要组分，对维持正常细胞功能至关重要，胆固醇代谢需要通过低密度脂蛋白受体(LDLR)等表面蛋白受体从周围细胞中吸收脂蛋白胆固醇，储存为酯化形式的胆固醇，并通过转移、输出多余胆固醇，维持机体脂质平衡[9]。LDLR途径满足了机体对胆固醇的需求，因此，循环LDL-C水平显著过低具有潜在风险。研究表明，某些人类罕见遗传病，如遗传性低脂蛋白血症病人，具有严重的全身动脉粥样硬化风险，可见，过低水平的LDL-C并不一定对心血管有保护作用，且与多种不良后遗症相关[10]。

高低密度脂蛋白血症虽然是心血管疾病的独立危险因素，但过低的LDL-C水平可能增加心血管事件，尚需更多临床数据支撑；同时芳香温通代表药物宽胸气雾剂既能即时缓解顽固性心绞痛，长期喷服还能进一步减少心绞痛发作次数。既往研究发现，冠状动脉慢血流病人无论是否存在冠状动脉狭窄及是否行介入治疗，舌下喷服宽胸气雾剂5 min后均能即刻加快冠状动脉血流速度，提高15%左右，并且短期序贯使用可直观改善缺血性心脏病病人的心肌灌注水平[11]。