李淑艳,寇兰俊,刘东洋

扩张型心肌病(DCM)是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病,以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征。1990 年欧洲报道扩张型心肌病的5 年病死率为15%～50%。2014 年中国一项报道显示,767 例扩张型心肌病随访52 个月病死率为42.24%,给社会和家庭造成沉重负担[1]。扩张型心肌病导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死,是心力衰竭的第3 位病因。因目前该病病因机制部分尚未明确,治疗上只能对症处理,延缓心肌损害的进展,治疗效果及预后不佳,在常规治疗的基础上,中医中药治疗能够取得很好的疗效。是我国著名心血管病中医专家郭士魁教授之女,现为北京中医药大学东直门医院心血管病科首席专家,是第4 批全国名老中医专家,为首都国医名师,在中医药治疗心血管系统疾病具有丰富的临床经验,郭维琴教授治疗扩张型心肌病疗效显著,现将郭维琴教授治疗经验总结报道如下。

1 典型病例

病例[1] 女,48 岁,以“乏力气短伴喘憋1 年余加重半年”于2015 年12 月2 日来郭维琴教授专家门诊就诊。病人因活动后喘憋伴双下肢水肿就诊于某心脏专科医院,2015 年11 月12 日心脏彩超检查显示:左心增大(左室收缩末内径58 mm,左室舒张末内径63 mm),室壁运动普遍降低,升主动脉增宽,二尖瓣、主动脉瓣轻度反流,左心功能降低,射血分数(EF)28%。2015 年11 月19 日冠状动脉CT 血管成像(CTA)检查未见异常。诊断为扩张型心肌病、心功能不全,予地高辛、螺内酯、培哚普利、盐酸曲美他嗪、吲达帕胺、琥珀酸美托洛尔缓释片联合用药治疗,病情有所控制。但仍见乏力气短,活动则喘,夜间憋醒,不能入睡,畏寒,偶咳,有痰,食欲好,大便溏,每日2 次或3次。既往有高血压病史,否认冠心病、糖尿病及饮酒史。查体:血压140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心 率60次/min,律齐,偶有期前收缩,两下肺呼吸音低,可闻及少许湿啰音,双下肢轻度可凹性水肿。舌脉象:舌胖有齿痕,苔薄腻,脉沉细无力。郭维琴教授根据症状、舌脉象,诊断为心水,气虚血瘀、水饮内停证。以益气泻肺方加味治疗。处方:党参15 g,红芪10 g,桑白皮12 g,葶苈子15 g,泽兰15 g,猪苓15 g,茯苓15 g,车前子20 g,丹参20 g,红花10 g,薤白10 g,荜茇6 g,桂枝6 g,炒白术15 g,苍术20 g,远志6 g,炒枣仁15 g。14 付。

二诊(2015 年12 月15 日),诉服药后夜间阵发性呼吸困难、乏力、畏寒、气短等诸症好转,下肢不肿,咽痒咳嗽,咯稀白痰,头晕,食欲好,大便溏,每日2 次或3 次,舌胖有齿痕,苔薄腻,脉沉细无力,血压130/80 mmHg,心率64 次/min。上方基础上红芪加至20 g,并加元参10 g、钩藤15 g、葛根15 g、川芎10 g、浙贝母10 g 以滋阴除内热,息风通络。服56 付。

三诊(2016 年3 月2 日),诉服药后无夜间阵发性呼吸困难,乏力明显减轻,能平卧,咳少量白痰,下肢水肿较前明显好转,食欲好,小便黄,大便正常,苔白薄腻,舌胖有齿痕,脉沉细,血压118/80 mmHg,心率84次/min。处方:党参15 g,红芪20 g,桑白皮12 g,葶苈子15 g,泽兰15 g,猪苓20 g,茯苓20 g,车前子30 g,丹参20 g,红花10 g,桂枝10 g,炒白术15 g,苍术20 g,苏子10 g,苏梗10 g,芡实10 g,浙贝母10 g。以加重补肾纳气之效,服28 付。

病人先后就诊3 次,共服药98 付。2016 年6 月3日在北京中医药大学东直门医院复查心脏彩超显示:左心轻度增大(左室收缩末内径37.3 mm,左室舒张末内径50.9 mm),局部室壁运动降低,升主动脉增宽,左心功能轻度降低,EF 51.8%。后间断继续服药治疗,2016 年11 月30 日在首诊的心脏专科医院检查心脏彩超,结果显示:左心增大(左室收缩末内径39 mm,左室舒张末内径56 mm),局部室壁运动降低,升主动脉增宽,左心功能轻度降低,EF 56%。2017 年3 月14日在北京中医药大学东直门医院检查心脏彩超显示:左心轻度增大(左室收缩末内径33.9 mm,左室舒张末内径51.8 mm),局部室壁运动降低,升主动脉增宽,左心功能轻度降低,EF 63%。后间断治疗至2018 年7月。目前病人病情平稳,运动耐力和生活质量较前明显提高。

病例[2] 女,30 岁,以胸闷、乏力伴头晕9 年余于2019 年8 月13 日在郭维琴教授师门诊就诊。病人9 年前因乏力在某心脏专科医院检查心脏彩超显示EF 26%。诊断为扩张型心肌病、心功能不全。予美托洛尔(倍他乐克)、螺内酯、盐酸曲美他嗪等治疗。2019年6 月21 日在该院复查心脏彩超显示:左室壁运动普遍降低,左室扩大,左心功能明显降低,二尖瓣轻度反流,EF 30%。刻下症:稍有胸闷,头晕,乏力,纳眠可,二便调,舌暗胖有齿痕,苔薄白腻,脉沉细弦。查体:血压84/58 mmHg,心率71 次/min,既往体健。处方:党参20 g,红芪20 g,桑白皮12 g,葶苈子15 g,泽兰15 g,猪苓15 g,茯苓15 g,车前子20 g,丹参20 g,红花10 g,连翘15 g,菟丝子20 g,郁金10 g,枳壳10 g,苏子10 g,苏梗10 g。14 付。

二诊(20 19 年8 月28 日),诉服药后乏力不明显,头晕减轻,能平卧,无夜间阵发性呼吸困难,食欲好,大便溏,每日3 次,无明显腹痛,舌暗胖有齿痕,苔薄腻,脉沉细弦;血压95/57 mmHg,心率70 次/min。处方:党参20 g,红芪20 g,桑白皮12 g,葶苈子15 g,泽兰15 g,猪苓15 g,茯苓15 g,车前子20 g,丹参20 g,红花10 g,连翘15 g,菟丝子20 g,炒白术12 g,马齿苋30 g,炒谷芽10 g,炒稻芽10 g。14 付。北京中医药大学东直门医院复查心脏彩超(2019 年8 月28 日)显示:左室增大(左室收缩末内径49 mm,左心室舒张末内径63 mm),二尖瓣轻度关闭不全,左室收缩功能降低,EF 43%。

三诊(2019 年11 月6 日),用药后可行走3 km,无夜间阵发性呼吸困难,头晕减轻,食欲好,二便正常,只感觉虚弱,无明显不适,苔薄腻,舌边尖红,有裂纹,脉沉细弦,血压92/53 mmHg,心率69 次/min,复查超声心动图显示,EF 57.2%,左心增大,左室收缩功能轻度降低,现病人生活质量明显改善,继续服用上方以固本源。

2 讨 论

扩张型心肌病是心血管疾病治疗的一大难题,近十余年研究证实,扩张型心肌病的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关[2-5],病毒感染、炎症、中毒、内分泌、代谢异常、营养不良及机械因素亦是扩张型心肌病的常见病因,但是其发病机制并未完全明确,临床治疗不能从根本上进行防治,主要以阻止基础病因介导心肌损害,有效控制心力衰竭和心律失常,预防猝死和栓塞等对症处理为主,由于大部分病人就诊时已至疾病的并发症阶段,治疗效果不佳,新兴的研究如干细胞移植和基因治疗疗效尚未明确。

中医古籍中并无“扩张型心肌病”的病名,国家中医药管理局出版的24 个专业105 个病种中医临床路径中,称之为“心胀病”。在《灵枢·胀论》:“心胀者,烦心,短气,卧不安。”依其临床表现可归属于“水肿”“心悸”“喘证”“心胀”“心水”“水病”等范畴;《素问·水热穴论》:“水病者,下为胕肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病,故肺为喘呼,肾为水肿……水气之所留也。”《素问·痹论》曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”《金匮要略》曰:“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”。中医学从整体和局部的观点对该病进行解析,且目前被各医家广泛应用于临床治疗。

郭维琴教授认为心胀病病位在心,与肺、脾、肾、肝密切相关;病性为虚实夹杂,虚为本,脏气虚衰,因虚致实生痰、饮、水、瘀。该病病因复杂,或有外感六淫病邪或过度劳累而诱发;或禀赋异常,复感六淫之邪直犯心体,耗伤心气;或药物损伤,药毒入血,直伤心体。早期耗伤心气,心为五脏六腑之大主,心气虚可累及肺、脾、肾,肺为气之主,肾为气之根,脾为气血生化之源。肺失肃降,脾失运化,肾不纳气,脏气虚衰,必伤及元气。气虚日久及阳,肾阳亏虚,脾阳不振,终损伤元阳,气血运行失常,三焦水道不利,水饮内停,凌心犯肺,泛溢全身,使心悸、喘憋及水肿加重;水饮泛溢肌肤,内脏间隙可表现为水肿、鼓胀、悬饮;心行血,肝藏血,心气亏虚则心血瘀阻,肝失疏泄则藏血异常,瘀结胁下,形成瘕积,可表现为颈部青筋、爪甲青紫。

郭维琴教授治病谨守机要,治病求本。虚者补之,损者益之,自拟益气泻肺方治疗,组方:党参20 g,红芪20 g,桑白皮12 g,葶苈子15 g,泽兰15 g,猪苓15 g,茯苓1 5 g,车前子20 g,丹参20 g,红花10 g。郭维琴教授治疗该病在用药上独具匠心,善用红芪、党参相配伍,大补元气,取保元之意。红芪为黄芪的一个亚种,是黄芪中的上品,味甘,性微温。归肺、脾经,具有补气升阳,利水消肿,行滞通痹,兼清虚热之功效;常用于气虚乏力,中气下陷,气虚水肿,内热消渴。党参,味甘,性平;补元气,益中气,和胃生津,祛痰止咳。张锡纯在《医学衷中参西录·人参解》记载:“人参之种类不一,古所用之人参,方书皆谓出于上党,即今之党参是也。”“一当久病之余,元气亏损,人参兼能固元气也”。郭维琴教授在开具处方过程中,根据病情取用红参、人参、党参、太子参、西洋参等以补元气。郭维琴教授治疗该病以益气活血法贯穿始终,以助化瘀行水、通利脉道。郭维琴教授善于应用丹参、红花为药对,配泽兰,活血利水,同时加用“角药”片姜黄、郁金、枳壳,疏利肝气,增强肝之疏泄以助心行血,达到补心气、通血脉的目的,与益气药红芪、党参相配伍,活血行水而不伤正。郭维琴教授治疗该病常泻肺利水,通利三焦水道,从上、中、下三焦论治痰饮水湿。上焦以桑白皮、葶苈子泻肺利水,中焦以茯苓、苍术或/和白术健脾利湿,下焦以猪苓、泽兰、车前子,渗湿利水,而不伤阴。郭维琴教授治疗该病常温补心、脾、肾,以助元气生发。以桂枝、薤白温通心阳,干姜、荜茇温运脾阳,重则加菟丝子、补骨脂、淫羊藿、制附子等温补肾阳,肾为五脏精气之根,内藏元阴、元阳之气;温补肾阳,以助振元阳之气。在此基础上,常配用以枣仁、远志养心调肝。《阴阳应象大论》曰:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”,故虚则补其母。现代药理学研究显示,中药红芪可以改善血液循环,促进血管新生,提高免疫;鬼箭羽、泽兰可抗心肌缺血、抗氧化、降低全血黏度、增加小鼠抗缺氧时间;红花中的黄酮类化合物有轻度兴奋心脏、降低冠状动脉阻力、增加冠状动脉流量和心肌营养性血流量的作用;党参可增强机体免疫功能,有强心、抗休克、调节血压、抗心肌缺血和抑制血小板聚集作用;葶苈子有增强心肌收缩功能,抗心力衰竭,对心肌有明显的保护作用,且当黄芪、葶苈子作为药对联合使用时可多通道作用于心脏,其中涉及的靶标HSP90AA1 能改善心脏功能、抗心肌细胞凋亡与抗心律失常[6-10];从药理学角度分析本病案的2 例病人,通过中药治疗有效改善了症状,心脏EF 明显提高,可能与中药改善心脏氧供需求有关,从而改善心功能,增加射血分数,提高生活质量。

郭维琴教授治疗扩张型心肌病以治病求本为原则,益气活血、泻肺利水为治疗大法,益气活血贯穿治疗始终,用药喜补气重视大补元气,温振阳气(通心阳、温脾阳、补肾阳)以资元气生发;利水重视泻肺利水,通利三焦水道;化瘀重视益气活血,化瘀行水而不伤正气;元气受损,恢复较难,需要长期坚持服药。