孙国庆 郑保良 胡耀宇

肾嗜酸细胞腺瘤是一种比较少见的肾脏良性肿瘤。因其影像学资料缺乏特异性，术前诊断很难做出准确评估，临床上术前误诊为肾癌的病例时有发生。撒应龙等[1]曾报道肾嗜酸细胞腺瘤3%～7% 的病例会被误诊为嫌色细胞癌或透明细胞癌。本研究回顾分析2019年11～12月收治的2例肾嗜酸细胞腺瘤患者病历资料，以提高肾嗜酸细胞腺瘤的诊疗水平。

1 临床资料

2例患者术前均诊断为肾癌，术后病理证实为肾嗜酸细胞腺瘤，术后病理诊断与术前诊断不一致。病例1，男性，61岁，体检彩超发现左肾中下极占位，术前增强CT检查，肿块为内生性，类圆形肿块，肿块周围包膜不清楚，大小为4.5cm×4.0cm，不均匀强化，“快进快出”表现，动脉期平均CT值128HU，静脉期平均CT值107HU，病灶中心有星状疤痕征，疤痕部分CT值20HU。CT报告考虑肾癌，患者同意行根治手术，给予后腹腔镜左肾根治性切除术，术中出血约50ml。术后大体标本可见肿块包膜完整、未突破肾皮质，肿块成黄褐色，内部有白色星状疤痕，术后病理考虑肾嗜酸细胞腺瘤。病例2，男性，68岁，体检彩超发现左肾中部腹侧肿块，临床无特殊症状，术前增强CT检查，左肾腹侧类圆形肿块，包膜清楚，周围分界清楚，大小为3.5cm×3.5cm，不均匀强化，“快进快出”表现，动脉期平均CT值105HU，静脉期平均CT值100HU，病灶中心有星状疤痕征，疤痕部分CT值22HU。CT报告考虑肾癌，患者同意行肾部分切除术，行后腹腔镜左肾部分切除术，术中阻断28min，出血约80ml。术后大体标本可见肿块完整，距离肿块5mm完整切除肿块，肿块呈棕褐色，内部可见白色星状疤痕，术后病理考虑肾嗜酸细胞腺瘤。两例患者均未行双肾CT平扫和MRI 检查。

2 讨论

嗜酸细胞腺瘤发病原因不明，可见于各年龄段，多见于50岁左右，男女比例约1.5∶1。多为散发性，也有家族性发病倾向，双肾可同时发病，发病率约6%，同时或异时发病。虽然该病确切病因不明，但该病的细胞遗传学特点较明显，有1号染色体和Y染色体的缺失，14号染色体杂合性缺失，11q13重排等。但在肾嗜酸细胞瘤中很难发现3号、7号和17号染色体异常，据此可作为肾嗜酸细胞瘤与肾透明细胞癌的鉴别要点。组织学特征为高度分化的嗜酸性粒细胞，肿瘤呈褐色或浅棕色，境界清楚，并有包膜。中央有致密的纤维带并有纤维小梁呈星状突起，无坏死和多血管区。临床症状无特异性，少数因血尿、腰部不适、肿块等原因就诊[2]。原发于肾脏的嗜酸细胞腺瘤比较少见[3]，多为体检发现或于检查其他疾病时发现。该病临床诊断主要依靠影像学检查，在影像学上与肾癌类似，有时难以鉴别。Dechet等[4]报道肾嗜酸细胞腺瘤患者平均年龄68岁，与本研究2例患者类似。Bhatt等[5]报道，肾嗜酸细胞腺瘤患者行肾切除术后复查7年未见复发或远处转移情况，进一步证实了嗜酸细胞瘤为良性肿瘤的本质。良性病变需尽可能多地保留肾单位，所以肿块比较小的肾嗜酸细胞腺瘤术前误诊为肾癌无需行根治肾切除手术。故术前影像学的判断和肾脏部分切除术尤为重要。

肾嗜酸细胞腺瘤术前诊断比较困难，仅依靠影像学检查不宜作出判断，和恶性肾癌难以鉴别。CT检查时约有1/3的病例会有一些特征性改变[6]。 CT下肾嗜酸细胞瘤多起源于肾皮质，一般为单侧发病[7]。肿块边界清晰，CT平扫示肿瘤呈等或低密度，钙化、出血及坏死相对少见。增强后一般为皮质期、髓质期不均匀强化，排泄期强化均匀且密度低于周围肾皮质[8]。有文献报道，中心星状瘢痕是肾嗜酸细胞腺瘤的特征之一，系由于肿瘤生长缓慢、长期缺血所致，由无细胞的纤维组织构成，中心瘢痕组织可见延迟期强化[9]；李清海等[10]报道嫌色细胞癌也可出现“轮辐状”强化，亦可有“星芒状”中心瘢痕，且其恶性程度较低，在CT下很难与肾嗜酸细胞腺瘤鉴别。Kim等[11]认为节段性增强反转为肾嗜酸细胞瘤的另一特征性表现，在动脉期和分泌期会出现增强区域的增强反转，但也有学者认为，节段性强化反转并不是肾嗜酸细胞腺瘤的典型表现，出现率不高。MRI被认为对于肾嗜酸细胞腺瘤的诊断具有独特价值，肾嗜酸细胞腺瘤的中央瘢痕在T1W1和T2W1上均表现为低信号，为纤维化的瘢痕组织。Yamashita等[12]将T2W1对肾脏肿瘤的假包膜显示结果与术后病理结果进行比较，发现特异性超过90%，提示通过MRI显示的假包膜征象可以提高肾脏肿瘤良恶性的鉴别。陈穹等[13]认为当假包膜光滑、完整、连续，增强后显示清晰时，要考虑到肾嗜酸细胞腺瘤的可能。勾振恒等[14]认为由于假包膜是肾癌的常见征象，因此通过假包膜不能鉴别肾癌和肾嗜酸细胞腺瘤。肾癌影像学检查常显示回声或密度不均匀，CT上呈现不规则、边缘不整齐的实质性肿块，内部常有出血、坏死、囊性变等，但通过影像学有时术前无法做到完全诊断清楚。关于能否通过术前穿刺来明确诊断，2019版中国泌尿外科指南中指出，对于准备进行手术治疗的患者无须进行肾肿瘤穿刺活检。

由于术前有些肾嗜酸细胞腺瘤与肾癌无法鉴别，往往需要手术切除作为首选治疗方案，肾部分切除术仍是国内外治疗肾嗜酸细胞腺瘤的首选方式。对于外生、肿瘤直径<4cm的单发肿瘤首选肾脏部分切除术，最大限度地保护肾单位，本研究2例患者因为术前CT诊断为肾癌，征求患者意见后1例行肾部分切除术，术后病理为肾嗜酸细胞腺瘤。但是对于肿瘤较大、肾部分切除困难、对侧肾功能正常的患者可以考虑根治性肾切除。对于肿瘤小、身体差的患者可以经皮穿刺活检，通过病理明确诊断，可选择积极监测。不管选择何种治疗方案，肾嗜酸细胞腺瘤愈后均良好。