刘玉莲，刘 政，季 博，王博文

闭塞性动脉硬化症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是常见的外周动脉闭塞性疾病，是全身性动脉硬化在下肢动脉的表现，早期临床表现为肢体发凉、怕冷、麻木，间歇性跛行等，严重者可导致截肢[1]。发病率约为15%～20%，每年病死率约为4%～6%[2]。近年来，随着我国人口老龄化比例不断增加，ASO发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者身心健康，成为研究的热点。ASO属于中医学“脉痹”“脱疽”等范畴，其病位在脉管，病机多为瘀血阻络、血脉闭阻[3]，临床多从寒湿侵袭、脾气不健、肾阳不足等论治[4]。ASO因其病情复杂多变，临床治疗效果并不十分显著。本文试从“心主血脉”角度探讨ASO的病因病机、发病机制及治疗原则，以期为临床防治提供新思路。

1 对《黄帝内经》中“心主血脉”内涵的理解

“心主血脉”理论源于《黄帝内经》，《素问·平人气象论篇》言：“心藏血脉之气，”而在《素问·痿论》明确提出：“心主身之血脉”。其中，“主”，有主宰、关联之意。后世医家逐渐将其发展成为“心主血脉”理论[5]。心主血脉包含心主血和主脉两个方面。

1.1 心主血 《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《血证论》曰：“火者，心之所主，化生为血液以濡养周身。”即中焦脾胃运化的水谷精微，由脾气之升上输于心脉，在心气的作用下变化为红色的血液，说明心脏参与血液的生成。心主血另一涵义为：心气推动和调控血液运行，具有输送营养物质于全身脏腑形体官窍的作用[6]。血液的运行与五脏机能关系密切，其中心的搏动泵血作用尤为重要。心气充沛，心阴和心阳协调，心脏搏动有力，频率适中，节律均匀，血液在脉中正常运行并输布全身，发挥其濡养作用。若心气不足，心脏搏动无力，或心阴、心阳失衡，均可导致血液运行失常，血行不利，血停于脉中，阻塞脉道，发为“瘀血”，久之化蕴，损伤脉道，可为“瘀毒”“痰毒”。“瘀”“毒”“痰”等病理产物瘀滞脉道，逐渐堆积，进而影响血脉功能[7]。

1.2 心主脉 《灵枢·本藏》有“经脉者，所以行血气而营阴阳”的记载，说明脉是容纳、运输血液的通道。《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”脉道的通利和充足的脉气，是保证血液正常运行的基本条件。《素问·宣明五气论》明确提出了“心主脉”的理论，心气推动和调控心脏的搏动和脉管的舒缩，达到维持脉道通利的目的。清代黄元御在《医圣心源》中所说：“脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达。”若心气虚无力推动血液的运行，脉管无力舒缩，血行不利，滞于脉中，损伤脉道[8]，久之脉道闭塞不通。

心、血、脉三者紧密联系、密切配合，构成了一个以心为主导的相对闭合的系统。正如《素问·举痛论》所言：“流行不止，环周不休。”这一系统功能的正常与否除取决于心气是否充沛外，还与血液的充盈、脉道的通利有关[6]。其中心气充沛又起着主导作用，故谓“心主身之血脉。”

2 “心主血脉”功能失调与ASO

瘀血阻络、血脉闭阻是ASO基本病机，其多源于心主血脉功能失调。心、血、脉三位一体，以心为主，正所谓：“诸血皆行于脉，诸脉皆属于心”。心主血脉功能的正常发挥，首先在于心、血、脉结构形态的完整与畅通，其次是心的气血阴阳充盛[9]。反之，心、血、脉三者任一结构或者功能出现异常均不能正常发挥心主血脉的功能，以致心之气血阴阳失衡，血液运行不畅，脉络瘀阻不通，发于下肢时，临床则表现为肢体的发凉、怕冷、间歇性跛行、严重者可出现静息痛，甚至出现肢端溃疡、肢体坏疽等。

动脉粥样硬化（atherosclerosis ，AS）是ASO发病的主要病理改变[3]，它是动脉血管内膜损伤伴脂质沉着，多因素参与的慢性炎症性疾病[10]，目前已知的AS发病机制有很多，如血栓形成学说、内皮损伤学说、脂质浸润学说等，但还不能完全阐释其复杂机制[11]。其中高血压、高血脂和高血糖是肢体血管病变的重要致病因素，对于大血管病变主要是加速了AS的病变进程，病变可累及肢体的大、中、小各级动脉。高胰岛素血症、脂质代谢紊乱、血液流变学异常等因素均参与其中，造成血管内皮细胞损伤，致使AS发生或伴有血栓形成，终致管腔狭窄或闭塞。临床表现为肢体缺血、营养障碍或坏疽的发生。与中医学“心主血脉”理论中的心、血、脉三者任一功能失常造成心的气血阴阳失衡，血液运行不畅，脉络瘀阻不通，发为“瘀血”，久之化蕴，损伤脉道，可为“瘀毒”“痰毒”等，痰挟瘀血，终致AS的发病机制基本相符。在进一步的发展过程中，脂蛋白逐渐增加，且不能在血管中代谢，最后沉积于动脉血管内壁，而刺激纤维组织增生，使血管内膜灶状纤维化，中层平滑肌细胞向内膜移行、增殖，形成粥样病灶，血管壁弹性降低，管腔狭窄、闭塞，最终引起ASO的发病[12]。

西医学对心脏解剖结构的认识，以及在此基础上形成的血液循环学说，促进了“心主血脉”理论的进一步完善与发展。在中西医汇通时期，医家们普遍接受了西医学提出的有关血液循环系统的相关理论，并以此来阐释、佐证“心主血脉”这一传统中医学理论。唐容川在《中西汇通医经精义·五脏所主》提到：“西医云，心有运血管、回血管，外则散达周身，内则入于心中。心中有上下四房，以存血，心体跳动不休，而周身血管应之而动是为动脉，此说极是。脉经云脉为血府即此之谓也。……其应心而动为无疑矣，故云心之合脉也。”可见唐容川认可西医的心脏解剖知识及血液循环学说，认为肺循环和体循环就是《内经》中所说的营卫交会于手太阴肺及心主血脉之理论[13]。即心主血脉理论主要涉及了西医学的血液循环系统。西医学认为，心脏是血液循环系统中的重要脏器，血液在动脉内的正常运行首先依赖于心脏正常的泵血功能[5]。临床中，心力衰竭患者，心脏泵血功能障碍，血液无法正常输送到肢体末端，则可加重ASO患者肢体的发凉、怕冷、间歇性跛行、溃疡或坏疽等情况。荟萃分析显示：包括ASO在内的下肢动脉疾病(lower extremity artery disease, LEAD)患者心脑血管事件风险增加，与无LEAD患者比较，心脏病风险增加5倍，脑卒中和总死亡率增加2～3倍。LEAD常同时患心血管疾病，18% LEAD患者并存冠心病。LEAD合并冠心病时容易被冠心病的症状掩盖，研究发现，冠状动脉造影确诊的冠心病患者中13%～16%合并LEAD，且LEAD患者冠状动脉病变更为广泛[14]。LEAD的危险因素主要有吸烟、高血压、高胆固醇血症及2型糖尿病，尤其对男性影响更大[15]。在中国人群中，心血管疾病传统危险因素：老龄、吸烟、教育水平、高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等均可增加LEAD风险[16]。刘新文等[17]通过观察运动训练对于不能接受手术治疗的高龄ASO患者的改善情况发现，运动训练可以提高患者的心肺功能，提高心脏射血力量，并提示个性化有氧训练有利于改善高龄ASO患者的症状。

3 心主血脉理论对ASO防治的指导意义

我们已经认识到AS是ASO的病理基础，其原因在于心主血、心主脉功能失调。大量循证医学证明，AS并不是老龄化的必然结果，可以应用中医中药进行预防和治疗。因此，基于心主血脉理论，防治ASO应该从维护心、血、脉着手。

3.1 护心 心为五脏六腑之大主，心的气血充足，阴阳平衡，血液在脉中正常循行并濡养周身，各脏腑才能协调运转，人体生命活动才能正常。护心有二，即安心与乐心。安心、即劳逸结合，适当运动，健康睡眠，清淡饮食，避免或减少外感六淫，邪不伤心，心自安宁。所谓乐心，即保持乐观的心态、愉悦的心情，以宁心安神、心理平衡为目的，心态平和、顺应自然是《内经》中重要的养心思想[18]。

3.2 治血 在肢体动脉闭塞性疾病的早期，尚未发生肢体坏疽者，则称为“痹”。《素问·痹论》指出“痹”，“在于脉则血凝而不流”。《素问·五脏生成篇》谓：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”。这是由于气血瘀滞，血脉凝泣，营卫失调，而发生“脉痹”、“血痹”，出现肢体血液循环障碍，即瘀血痹证。《黄帝内经》中重视血瘀性疾病的调和气血治疗，总结了活血化瘀疗法的临证应用和治疗机制。《素问·至真要大论》强调：“疏其血气，令其调达”。《素问·调经论》指出：“病在脉，调之血；病在血，调之络”。确立调和气血，疏通血脉，保持气血运行的理论，对临床治疗ASO具有重要的指导意义。

国医大师尚德俊[19]对周围血管疾病血瘀症及其活血化瘀法进行了重点研究，创立了外科血瘀症学。他提出瘀血阻络、血脉闭阻是ASO的主要病机，也应是ASO辨证论治规律研究思路的出发点。活血化瘀法是治疗ASO的主要法则，应贯穿于ASO治疗的始终，临床上应灵活应用，并提出“活血十法”[3]。全国名老中医崔公让[20]提出，ASO属于中医“血瘀证”范畴, 通常是指因气虚、气滞、寒凝、湿热等因素导致血行不畅，脉络瘀阻；同时，也有因外伤或各类急、慢性疾病导致出血未能及时消散而引起者。总的来讲包括新病血瘀和久病血瘀。陈淑长教授[21]也认为ASO临床多表现为瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、舌红绛、紫黯、青斑等明显的血不循经、瘀滞不行或血行不畅。因此，她提出活血化瘀法在ASO治疗中甚为重要。临床中按活血化瘀药物作用程度分为和血、活血、破血三类。和血类多常用：当归、丹参、赤芍、鸡血藤等；活血类药物多常用川芎、郁金、牛膝、苏木等；破血类药物主要有水蛭、土鳖虫、三棱、莪术等。瘀血证与血管内皮细胞损伤、免疫反应、能量代谢障碍有着密切的关系，活血化瘀法能够改善内皮细胞功能，还具有抗炎和调节免疫的作用[22]。

3.3 通脉 《灵枢·平人绝谷》：“血脉和利，精神乃居。”说明血脉平和通利是机体健康的具体体现。通脉包括保持脉管的流畅性、柔韧性等。中医学通脉、护脉的方法主要有养心复脉、益气活血通脉、温阳通脉等。养心复脉是应用养心的药物达到修复脉管损害的目的，这类方药包括丹参通脉汤、黄芪通脉汤、炙甘草汤、三甲复脉汤等；气血是人体内的两大基本物质，在人体生命活动中占有重要地位，《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”气为血之帅，血为气之母，气能生血、行血、摄血，气壮则血行自如，所以活血配合补气可相得益彰，可补元气，生新血，祛瘀浊，临床多应用益气通脉汤加减；血宜温，温则通，寒则凝。《内经》指出：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通……”；“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。认为“血脉凝泣”，寒凝血瘀，宜用温法。阳气充足才能推动血行，应用温阳救逆的药物恢复、振奋阳气，达到行血及通利脉管的目的，这类方药包括通脉四逆汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等。

4 总结与展望

ASO是常见的外周动脉闭塞性疾病，其临床表现在早期可无症状，或仅有下肢的发凉、怕冷、麻木等，易被患者忽视，随着时间延长病情可逐渐进展，出现间歇性跛行、静息痛等表现，后期可发生肢体溃疡、坏疽等，严重者可导致截肢[23]。该病发病率可高达15%～20%，且每年的病死率为4%～6%[2]。临床中，对ASO中后期的治疗方法现代医学一般是以截肢为主，给患者带来极大的经济和心理负担，因此中医药在对ASO的防治方面显示巨大的优势和应用前景。ASO属于中医学“脉痹”“脱疽”等范畴，其病位在脉管，病机多为瘀血阻络、血脉闭阻[3]，临床多从寒湿侵袭、脾气不健、肾阳不足等论治[4]。本文试从《黄帝内经》“心主血脉”理论出发，探讨“心主血脉”失常与ASO的病因病机、发病机制、临床表现等相关性，通过将中医理论与现代医学理论和临床相结合，揭示了ASO与“心主血脉”功能失调密切相关。因此，在临床治疗中提出从心论治，注重心、血、脉三者的关系，临床灵活辨证，以活血益气、豁痰通脉为主，活血化瘀法贯穿始终，其法重在益气活血，益气补其体虚，激发人体正气，防止过犹不及；活血豁痰祛其陈瘀，通达经脉，给邪留有出路，达到扶正祛邪的目的，以消除痹阻、流通血脉、调和气血，恢复“心主血脉”功能正常，从而进一步提高ASO的临床治疗效果，为今后临床治疗ASO提供新思路，带来新方向。目前，国内对此研究仍然处于发展阶段，临床与实验研究较少且不完善，因此，进一步探究并完善“心主血脉”失常与 ASO之间的相关性可以作为今后新的研究方向。