文/吴奕奇

人这一生，或许都曾幻想，甚至渴求着能自然衰老而死，换句话说，就是老着老着就自然的、安详的、无痛苦的死去。但是，我们从没想过，衰老而死是非自然的，意外、疾病之死才是自然的。而当自然衰老与死亡脱轨，怎样老去，抑或是怎样被迫做出死亡的选择，这对于病人、家属和临床医生都是一个巨大的难题。

优雅的衰老

衰老是自然的，也是必然的。在生命衰老的过程中，老年人要学会如何优雅又体面地承认衰老并为之改变自己的生活，去适应衰老，以从容的姿态掌控另一种新的生活节奏与方式。而临床医生应该去做的，就是如何以简明通俗的语言，耐心体谅的态度，教会老年人们如何柔韧的与衰老相伴余年。

我想对老人们说：倔强有时候并不是一件好事，承认需要被照顾，也并不是一件令人羞耻的事情——它并没有挑战你过去十几年来的独立、自尊与权威。相反，你应该去享受被照顾的感觉，这才是一种以优雅从容的姿态迎接每个人都将面对的生命历程。你越是抵触，衰老它反而越是折磨着你的身心。

就像是《最好的告别》里的菲利克斯医生，即便他是深谙衰老之道的老年病学家，即便他可以十分客观地认识到自己已经在慢慢衰老，却也无法抑制自己主观地为衰老而失落悲伤。我想，畏惧衰老，这或许不是因为像我爷爷这样老一辈人没有接受过高等教育，没有接纳思潮思想的缘故；这或许只是老了的缘故，就像我们老了的时候，也会有同样的想法——明知道养老院或疗养院才是我们最好的安排，却又极其厌恶那个“家”，因为那只是一种无限接近于“敷衍”的最好的安排，而不是最好的归宿；如同你无法通过向一位老烟鬼列举种种吸烟的坏处，而制止其吸烟。他难道不知道吗？他当然知道，只是他就是想吸，那种飘飘欲仙的感觉已经完全克制住了他对健康的渴求——只有到突发疾病，像中晚期肺癌咯血那种时候，他才会握住一切可以救命的稻草。

是老人们，更是老龄化社会，推动了养老事业的发展，促进了疗养院的建立，但这无疑是一场安全与自由之间的厮杀，是老人们与疗养院之间对生活掌控权的争夺战。

我不是很清楚中国的养老院和美国的疗养院是否有相似的运营模式，但有一点是共通的：程序化。我以前从没思考过，疗养院的运营核心应该是什么：老人们生活在疗养院里，难道不是只解决自己照顾无能，子女又没时间照顾他们的难题？难道不是根据程序化的作息时间，提供给老人们一个相对安全的场所或环境？是的，确实只是个冷冰冰的，无生气的场所而已。

但阿图医生对疗养院的描述，让我深刻地明白了：疗养院绝不是医院，它不需要为了效率而刻板化老人们的作息时间，制度化老人的生活规律，不停地催促老人加快速度；相反，疗养院应该成为一个家，一个老人能在下雨的清晨窝在暖烘烘的被窝里伸个懒腰或者能在冬日的午后烤一盘甜甜的曲奇小饼干，和姐妹喝点下午茶、聊聊私密话的地方。

我终于认识到，疗养院的工作不是以安全的名义限制老人们的选择，而是以过有价值生活的名义扩大他们选择的范围，也就是说，疗养院应该要为老人的生活做加法，而非减法。

我们应该认识到：在我们这个年纪，所在意的实现目标和拥有，而老年人却更在意欣赏日常生活的愉悦和亲密关系。这种转变是在时间里磨炼出来的，老年人的平静和智慧也是在时间历程中实现的。

不得不说，在养老方面，美国确定走在了中国前面。他们衍生出了一系列疗养院的兄弟姐妹，诸如辅助生活等，有时候独间卧室、带锁的门把手，都能给老人们一种家的体验，一种私密的，有自己的独处空间，也就是自由的体验。但是中国的养老院，还处于起步阶段，程序化模式的现象较为严重。或许，这是中西方生活理念的不同，中国人更喜欢抱团，老年人们也更喜欢聚在一起搓搓麻将、嗑嗑瓜子；但是给予老人更多自由的理念，应该被运用到养老院的运营之中。但我也始终相信着，中国的养老事业一定会不断发展、进步，真正做到“老有所养”！

体面的死亡

衰老是自然的，死亡也是常态的，是必然的。在病人及其家属在生命的终点前反复徘徊时，我们要明白：死亡不是我们的敌人，没有正确认识死亡才是。临床医生要学会如何优雅又体面地为病人讲解死亡，让他们真正理解，死亡的坦然有时远甚于一点点微弱的生的愉悦。

阿图医生在书中写道，“当我们无法准确知道还有多少时日时，当我们想象自己拥有的时间比当下拥有的时间多得多的时候，我们的每一个冲动都是战斗。于是，死的时候，血管里留着化疗药物，喉头插着管子，肉里还有新的缝线。”

但我觉得，对于濒临死亡的病人及其家属，这句话应该反过来说，“我们的每一次战斗可能都是冲动”。我想，如果疗养院需要为老人们的生活做加法，那么，临床医生有时候，是否需要考虑为临终的病人做一点减法？但大多时候，面对濒临垂死的病人，即便我们确实已经无计可施，我们仍然情绪上脑，救活！救活！骨子里的使命感和责任感，不容许我们“见死不救”，这或许是一个默认项，因为我们始终坚信“救命才是自然的，而等死是非自然的”；因为如今的医学课程和社会都教我们怎么去活，怎么去救人？却忘记教我们怎么“去死”，怎么去帮助病人无痛苦的体面的死亡。

对生的渴望是必然的、正确的，但对死的坦然绝不是错误的。

医生们需要认识的是，病人付费来看病，不仅仅是生理上的疾病，也包含了心理上对抗击疾病、存活质量、经济问题等一系列在诊疗过程中所产生的焦虑；而患者及其家属需要认识的是，现代医学并不是无敌的，发展中的临床医学始终存在着其各自的局限性和可能性，他们需要接受个体的必死性。

要实现跳脱出“生命神圣论”的幌子，谋求必死性的共识，追求生命的质量与价值的目标，需要医患双方共同长期且持续的学习。没有哪一个医生可以在身患绝症的亲属面前，镇定而又坦然，运用临终关怀的技巧，劝说他要不要放弃治疗，转而谋求剩下时光里更好的生活质量；也没有哪一个在患病前不怕死的病人，在可能死于绝症时，不隐隐期待着奇迹出现在自己身上，在家人的不舍中，选择再试一次。

我想：救命是门技术，而死亡则是门艺术。

但是，为何在生死两茫茫之际，我们总是焦虑，总是难以抉择？我想，那是因为医学的不确定性——这也是临床医生们最大的敌人。这种不确定性，包括对化疗、放疗等治疗手段结果的不确定性，对为了不确定的未来而牺牲掉病人现在的不确定性：我们是否可以为了这些不确定的积极结果，而选择性忽视，被迫让病人忍耐它们确定的副作用？其实对这个问题的回答，可以回到上一个讨论——明白对无限接近生命终点的病人，到底是生，即便只能是瘫痪在床、插满气管的活着的愿望更强烈，还是有价值、有质量的度过剩余日子的愿望更强烈；正是这种不确定性才是对临床医生和病人最大的折磨：如果我告诉你没有任何药物有效，你就是会死，那么你会怀疑、愤怒、恐慌到最后的坦然，去精打细算做个最好的告别；但诸如“治疗手段可能有效”“保守估计”“没准儿”这类不确定的话语，无疑将病人置于生与死的水火交界线上，活着？等死？我还想再试一次？到底该怎么办？

列出无数条充满不确定性的治疗方案，再让病人做选择，在这种“咨询型”的医患关系背景下，你能指望病人做出怎样智慧的选择？所以“解释型”的医患关系，就转换了问题关注应对的切入点，从病人当前最紧要的需求或最抗拒的对象入手，提供几种最适合的方案——这种类似于对“症”下药的医患模式，正是通过针对性的解决个别或几种问题，得以缩小医生和病人所要面临的不确定性的范围。

正是这种不确定性，让我们对“安乐死”欲拒还迎，因为我们不确定病人是否还有生，甚至是活得更好的机会；抑或是不确定病人是否真的可以去，优先选择死的解脱；不确定病人的家属是否真的能理解病人的选择和医护人员的做法。此时的不确定性，已经不单纯是生物意义上的，有关医学方面的不确定性，更是道德与人性的不确定性。

虽然安乐死的未来充满不确定性，但临终关怀的呼声却是日益增长。在这方面，我觉得可以借鉴一下美国。他们有系统而又规范的“咨询清单”，通过让患者在意识清醒时提前做好选择，以减少不必要的医疗费用开支，减少病人及其家属不必要的在期待与绝望中的焦灼，减少病人在最后的生命时光里不必要的药物折磨、器械插管等医疗措施，转而投向家、家人的怀抱，去坦然并体面地迎接死亡。我想，每一个人有时不能完全控制自己生命的自主性，但可以控制你如何应对生命的自主性。“善终服务”可以成为一种新的死亡范式，它不仅仅是抗击痛苦，同时也在抗击医学治疗看似不可阻挡的势头。

读完《最好的告别》，我不禁思考：难道把现有的疾病治好了，这便是医生的职责。其余的，诸如病人是否能维持足够的活力及能力去积极生活，便不再是我们医生所需要考虑的？这难道不是医学问题吗？

而一个好的临床医生，同时也应该是一个好的心理咨询师；一个好的临床医生，应该懂得在“做得太少”和“做得太多”之间谋求平衡点；一个好的临床医生，应该针对病人真正的所需所求而实施“精准医学”！