高丽娜

(山西省长治市中医医院,山西 长治 046000)

随着现代社会经济的发展,糖尿病发病率呈逐年上升趋势,可能使糖尿病患者产生焦虑情绪,容易导致失眠,而长期失眠又影响其血糖水平,增加糖尿病患者发生并发症的风险。失眠在多种躯体疾病的发生发展过程中起重要作用,涉及心血管、神经、内分泌、消化、呼吸、皮肤等多个系统疾病,如原发性高血压、脑血管病、糖尿病、肠易激综合征、哮喘等[1]。目前西医多采用镇静类药物治疗失眠,但控制糖尿病合并失眠疗效欠佳。笔者采用逍甘百黄汤联合穴位埋线治疗糖尿病合并失眠患者,疗效较为显著,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年6月至2018年6月在长治市中医医院治疗的糖尿病合并失眠患者120例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组60例。对照组男32例,女28例；年龄41～70岁,平均(55.66±8.83)岁；失眠病程最短6个月,最长2年,平均(1.24±0.44)年。观察组男34例,女26例；年龄44～70岁,平均(56.23±7.45)岁；失眠病程最短6个月,最长2年,平均(1.30±0.44)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 ①有明确的糖尿病病史,空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在11.0 mmol/L以下。②参考《中国成人失眠诊断与治疗指南》中失眠的诊断标准：在有条件睡眠的情况下存在入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感等症状；主诉至少有以下1种：疲劳或全身不适,注意力、注意维持能力或记忆力减退,学习、工作和/或社交能力下降,情绪波动或易激惹,日间思睡,兴趣、精力减退,工作或驾驶过程中错误倾向增加,紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状,对睡眠过度关注[2]。

(2)中医诊断标准 参照《中医内科常见病临床诊疗指南·中医病证部分》中失眠的诊断标准：入睡困难,或睡而易醒,醒后不能再睡,重则彻夜难眠,以上症状持续4周以上；伴多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性疾病或诱因[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；失眠病程≤2年；匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分为16～21分；既往曾服用安眠药物；患者对本研究知情同意。

1.4 排除标准 失眠病程＞2年者；血糖控制不佳者,空腹血糖≥8.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L；合并严重心、脑、肾疾病者；PSQI评分≤15分者；依从性差者；因生活节奏紊乱,或药物、酒精等刺激,或癌症、心脑血管疾病及心理、精神疾病等因素导致失眠者；正在服用对睡眠有影响的药物者。

2 治疗方法

两组患者均给予常规治疗,在健康教育、合理饮食基础上,给予胰岛素皮下注射或口服降糖药物,使空腹血糖≤7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。

2.1 对照组 给予氯硝西泮片(江苏恩华制药有限公司,国药准字H10930004,2 mg/片)口服治疗,每次1片,每日1次,治疗4周。

2.2 观察组 给予逍甘百黄汤加减联合穴位埋线治疗。①逍甘百黄汤处方：百合、浮小麦、牡蛎各(先煎)30 g,白芍、茯神、白术、生地黄各20 g,天麻15 g,柴胡12 g,当归、薄荷、大枣、紫苏叶、远志各10 g,炙甘草6 g。随症加减：偏于烦热者,加栀子6 g,淡豆豉10 g；偏于气滞者,加枳壳、川芎各15 g；偏于湿胜者,加清半夏10 g,陈皮30 g；偏于阴虚者,加知母10 g,黄柏8 g；偏于饮食积滞者,加连翘6 g,陈皮30 g。每日1剂,水煎,分早、中、睡前3次温服,治疗4周。②穴位埋线：选取心俞、肝俞、肾俞、足三里、内关、脾俞、胃俞、三阴交,上述穴位均为双侧取穴,常规消毒后采用一次性埋线针将PGA线体(苏州医疗用品厂有限公司)埋入穴位,出现酸胀感后退针,外用医用胶贴固定,14 d埋线1次,共埋线2次。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①临床疗效。参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定疗效评定标准。临床痊愈：睡眠时间恢复或夜间睡眠时间＞6 h,睡眠沉,醒后精力充沛；显效：睡眠质量明显好转,睡眠时间较前增加≥3 h,睡眠深度增加；有效：失眠症状减轻,睡眠时间较前增加＜3 h；无效：失眠症状无明显改善或加重[4]。总有效＝临床痊愈+显效+有效。②PSQI评分。0～5分为睡眠质量很好,6～10分为睡眠质量好,11～15分为睡眠质量一般,16～21分为睡眠质量差。

3.2 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,符合正态分布采用t检验；计数资料用例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病合并失眠患者临床疗效比较[例(%)]

(2)PSQI评分比较 治疗前,两组PSQI评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组PSQI评分均较治疗前降低,差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组PSQI评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病合并失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表评分比较(分，±s)

表2 两组糖尿病合并失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 60 18.38±1.52 9.56±5.32△▲对照组 60 18.32±1.59 13.26±4.05△

4 讨论

近年来,糖尿病患者的睡眠状况日益成为临床关注的问题,糖尿病与失眠互相影响,以机体代谢紊乱为主要病理基础。对于该病的治疗,西医主要在控制血糖的基础上应用促睡眠药物,但长期服用该类药物易产生耐药性及不良反应,且部分药物可能对患者的血糖有不利影响[5]。根据糖尿病合并失眠的临床表现,中医将其归于“消渴”“不寐”等范畴。失眠的病机,或因喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七情之困,或因气郁、痰阻、血凝、食积等六郁之变,凡有所郁,不得通达,皆可致阴阳失和、心神不交而致不寐。朱丹溪曰：“人生诸病,皆生于郁。”故不寐之治,首以解郁,张秉成曰：“夫肝藏魂,有相火内寄,烦自心生,心火动则相火随之,于是内火扰乱,则魂无所归,故凡有夜卧魂梦不安之证,无不皆以治肝为主。”笔者在临床中总结糖尿病合并失眠的病机多为肝郁脾虚,枢机不利,斡旋失司,心神不安。

逍甘百黄汤为逍遥散、百合地黄汤、甘麦大枣汤、陈修园经验方合方组成。逍遥散中柴胡、白芍、薄荷、当归养肝血、解肝郁,肝气条达则七情归常,五脏得安,故在疏肝为调畅情志诸病之要。肝为刚脏,体阴而用阳,且不寐之疾缠绵日久,虚实夹杂,故在疏肝时可加入养血安神之品。百合地黄汤原方主治“欲卧不能卧,欲行不能行,如有神灵者”,甘麦大枣汤主治“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作”,故取百合地黄汤和甘麦大枣汤增强养心安神之功,方中生地黄养阴清热、凉心火、退血热、祛烦躁,加牡蛎增强重镇安神之功。陈修园失眠验方中有百合、紫苏叶、天麻、远志。古人观察百合、紫苏叶白天开花,晚上叶合,中医取类比象,类似人体昼作夜息,天麻祛风通络、平肝息风,远志宁心安神、交通心肾,4味中药合用对失眠有较好的治疗效果。以上诸药合用,则肝郁解、脾胃健、心神安。偏于烦热者,取栀子豉汤之意以除烦安神；偏于气滞者,取四逆散之意以解郁安神；偏于湿胜者,取二陈汤之意以化痰安神；偏于阴虚者,以滋阴清热除烦；偏于饮食积滞者,取保和丸之意以和胃安神。现代药理学研究显示,逍遥散有镇静、镇痛、抗焦虑、抗抑郁作用[6]；百合地黄汤合酸枣仁汤干预失眠模型大鼠,可显著改善大鼠睡眠质量[7]；甘麦大枣汤加百合能显著延长睡眠时间,缩短入睡时间[8]。

穴位埋线疗法是以传统经络穴位理论结合现代先进埋线技术的一种中医特色疗法,通过对特定穴位埋线,达到调节脏腑、平衡阴阳、疏通经络、调和气血、补虚泻实、扶正祛邪的作用。近年来,穴位埋线技术不断改进,具有创伤小、不良反应少、操作简便等优势,被广泛应用于临床。刘剑等[9]采用穴位埋线配合归脾汤(观察组)治疗心脾两虚型失眠,结果显示观察组总有效率高于对照组(常规针刺治疗),且起效所用疗程短于对照组。吴旭杰等[10]采用天王补心汤联合穴位埋线治疗阴虚火旺型亚健康失眠,结果显示联合治疗能减少患者的觉醒次数和时间,增加中、深度睡眠,延长快速动眼时间,从而提高睡眠质量。本研究选取治疗穴位中,内关为八脉交会穴之一,通于阴维脉,又属心包经之络穴,联系上、中、下三焦,心包络为心之外卫,既可代心受邪,又能代心行令,心藏神,主神明,故在此处埋线既可宽胸理气、宁心安神开窍,又能通达上、中、下三焦,对改善患者失眠、抑郁、焦虑等情绪有一定的帮助。心藏神,肝藏魂,肾藏志,在心俞、肝俞、肾俞埋线有养心安神、疏肝解郁、交通心肾之功。脾胃为气机升降之枢纽,情志不畅,脾土受制,肝脾不和,气血失调,在脾俞、胃俞处埋线可达健脾和胃、畅达气血之功。三阴交补益三阴经之阴,足三里为健脾和胃之要穴。诸穴相合,共取安神之功。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组(P＜0.06)；治疗后,两组PSQI评分均低于治疗前,且观察组低于对照组(P＜0.05),提示逍甘百黄汤联合穴位埋线治疗糖尿病合并失眠患者临床疗效显著,且随着失眠症状的改善,患者的血糖水平也随之平稳下降,但对于该方的降糖效果还有待进一步研究。由于失眠患者症状缠绵,服药时间长,对于逍甘百黄汤的剂型研究也是笔者下一步研究的方向。