张璐 徐佳佳

阴道内存在着不同数量和种属的微生物，对女性的生殖道及胎儿的健康具有重要作用，而妊娠期孕妇中晚期阴道内部免疫功能减弱，由此对阴道微生态环境产生威胁，如果细菌侵入阴道，会导致阴道微生态失衡，菌群比例失调，甚至发生生殖道感染，从而导致不良妊娠结局[1-3]。目前已有许多对孕期阴道微生态菌群的相关研究，但是妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是否会对孕妇的阴道菌群产生影响仍不明确。本研究通过对GDM孕妇的阴道微生物菌群与正常孕妇进行比较，探讨GDM孕妇阴道微生物群落的分布特点。

资料与方法

1. 资料：回顾性分析本院2015年6月—2017年12月正常产检的GDM孕妇186例，作为GDM组。所有的患者均在研究前充分告知研究过程和目的，征得患者同意后签署知情同意书；年龄21～40岁，平均年龄(28.1±4.2)岁，取样孕周25～40周。选取同期正常孕妇256例作为对照组，充分告知研究过程和目的并签署知情同意书；年龄21～41岁，平均年龄(26.8±4.1)岁，取样孕周24～41周，两组孕妇的年龄、体重指数及取样孕周相比差异无统计学意义。入选标准：样本采集前1个月内未服用抗生素类药物，3 d内无性生活，1周内无阴道灌洗及药物治疗，未合并其他内分泌疾病，没有吸烟及饮酒史。在门诊中从研究对象的阴道后位或后穹窿用长棉签和无菌刮板取阴道分泌物，然后在显微镜下检查，寻找滴虫、芽孢和假菌丝等，按Nugent评分标准来对患者的结果进行评分[4]。

2. 菌群分级：根据菌群的密集度和菌群多样性，将其各分为Ⅰ～Ⅳ级,根据显微镜下所见的最多微生物定义为优势菌。根据以上的指标定义正常阴道微生态是菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级，多样性Ⅱ～Ⅲ级，优势菌为乳杆菌，阴道微生物H2O2(+)，pH 值≤4.5。显微镜下找到至少两个以上的乳酸杆菌，确定为乳酸杆菌检出阳性[5]。根据Nugent 评分标准，Nugent分值≥7 分即诊断为BV。

结果

1.两组阴道pH 值及乳酸杆菌的检出结果：阴道的pH值及乳酸杆菌的检出例数和检出率，GDM组相对于对照组的pH值偏低，乳杆菌的检出率偏高，但两者之间差异无统计学意义，具体数值见表1。

表1 两组阴道pH 值及乳酸杆菌的检出结果

2.两组阴道微生物状态及感染的情况：GDM组的孕妇与对照组比较细菌性阴道病(BV)及假丝酵母菌病(VVC)患病率更高，其中VVC的患病率两组差异有统计学意义，具体见表2。分析两组的妊娠结局，统计学分析结果显示两组的胎膜早破、分娩方式、早产与菌型差异无统计学意义。

表2 两组阴道微生物状态及感染的情况[例，%]

注：两组比较，*P<0.05

讨论

阴道微生物群落的结构紊乱在人体免疫力低下等情况下，可能会导致一系列感染性疾病，这会对孕妇妊娠结局产生一定的影响。随着目前检测技术的不断发展，这些与人体健康密切相关的菌群将越来越多地被人们所认知，也更深入认识其发病机制及制定相应防治措施的重要意义。目前多种证据表明维持阴道生态平衡有重要作用的是阴道pH值、乳酸杆菌数量及雌激素等，有文献报道[6]其中最重要的是乳酸杆菌，因为它占阴道细菌的95%以上，可竞争粘附从而产生H2O2和其他抑制物质，可协调制约其他细菌的过度生长，使阴道在酸性的环境中，从而维持阴道的多种微生态平衡。pH 值的改变是阴道疾病产生的重要原因，维持阴道正常pH值是保持阴道健康的前提[7]。

阴道菌类的平衡状态可因妊娠、性生活、不良卫生习惯及人体免疫状态的改变而改变。女性处于妊娠期时，由于激素水平的变化，阴道的酸碱度容易产生相应的变化，易患阴道炎。孕期阴道炎一般分为阴道假丝酵母菌性阴道炎，滴虫性阴道炎，细菌性阴道病，对女性身体健康产生不良影响，并且可能会影响胎儿健康，最终对妊娠结局产生影响[8-10]。有文献报道GDM孕妇阴道炎性疾病的发生率高于非GDM患者，前瞻性研究发现，最常见的阴道炎是假丝酵母菌性阴道炎，其次是细菌性阴道炎和支原体属感染[11-12]。GDM患者由于血糖水平增加、体内激素水平变化导致了阴道微环境改变，增加了阴道炎发生风险。而妊娠期孕妇抵抗力弱，许多药物无法应用，妊娠期阴道炎的治疗比较棘手，其治愈率相对较低，有时会伴随阴道其他病原菌的混合感染，这些可能会导致绒毛膜羊膜炎、羊水感染、胎膜早破、早产、胎儿宫内感染等不良结局的发生[13-15]。

本研究数据表明，从整体菌群角度来说，GDM与非GDM孕妇的阴道菌群结构尚未发现明显的差异，但GDM孕妇与对照组比较BV及VVC患病率更高，其中VVC的患病率差异有统计学意义，提示GDM孕妇罹患BV及VVC的几率上升。同时也有文献报道，GDM对妊娠结局有影响，会导致母婴严重的并发症，在妊娠期应加强糖代谢监测及相关GDM知识的宣教，尤其是对于H2O2等阳性者则应采取针对性治疗以预防不良并发症的发生[16-19]。有研究表明年龄、饮食习惯、体重指数等多种因素均可影响阴道菌群，可能也与GDM的发生有关联[20-23]，但本研究结果中尚未发现明显相关性。

既往观点认为[24]，妊娠期由于激素分泌的改变，孕妇肠道菌群在不同孕周可发生较大改变，可能对阴道微生态的菌群构成和多样性存在不同程度影响。但也有研究报道[6,25]绝大部分孕妇在不同孕期，阴道微生态的菌群构成和多样性几乎无明显改变，同时随着孕周的增加，乳酸杆菌会通过自身调节作用抑制病原菌的过度繁殖，不断维持阴道微生态平衡，恢复阴道菌群的多样性以避免不良结局的发生。本研究孕周跨度较大，孕周对阴道微生态会有一定的影响，但不会导致试验结果的偏倚。

本研究进一步表明，同正常孕妇比较，妊娠期糖尿病孕妇阴道微生物具有一定的变化，但分析两组的妊娠结局，结果显示两组的胎膜早破、分娩方式、早产、感染与菌型差异无统计学意义，可能与本研究的样本量偏少，未涵盖重要的影响GDM的因素，所以在以后的研究中需要加大样本量，纳入更多的、与之更相关的影响因素，来发现阴道菌群与GDM间的关系及与不良妊娠结局之间的关联。