孟建青，蒋建龙，顾剑峰，顾秀文，陶丹浩

（常熟市第一人民医院普外科，江苏 常熟 215500）

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。其发病率逐年上升，严重影响病人的生命健康[1]。自从全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）概念提出以来，手术治疗便成为首选[2]。直肠癌的手术方式主要包括传统开腹手术及腹腔镜手术两种[3]。另外有更先进的达·芬奇机器人手术[4]。近年来国内、外报道均提示腹腔镜手术获得与开腹手术相同的生存期，具有创伤小、术后恢复快、美容效果好、缩短住院时间、减少术后并发症发生等优势[5-6]。本研究回顾性分析我院近3年来腹腔镜手术与开腹手术治疗直肠癌的安全性、可行性和术后30 d近期并发症发生情况，来评估腹腔镜手术的临床疗效价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年1月我院腹腔镜直肠癌手术及传统开腹直肠癌手术病人共58例。所有病例均由同一组结肠直肠外科手术团队进行。病人由电脑随机分为两组，腹腔镜组30例，开腹组28例。所有病人均知情同意并签署书面意见。所有的数据、病理检查及围术期情况均来自于病案记录，包括年龄、性别、体质量指数、住院时间、病理类型、病理分期、手术时间、术中出血量、切口长度、围术期并发症、淋巴结清扫数、肿瘤与远切缘距离（distal resection margin,DRM）、淋巴结转移、TME标本完整度，根据第7版AJCC指南的肿瘤分期。

二、手术方法

两组病人均采取全身麻醉，取改良截石位。常规消毒铺巾，手术均遵循TME原则。腹腔镜组采取腹腔镜直肠癌手术治疗[7]。在脐上取10 mm观察孔，主操作孔位于右下腹麦氏点偏下方，按手术需再做 1～3个5 mm戳孔作为辅助孔。进腹后常规探查腹腔，观察有无腹膜种植或脏器转移。采取中间入路，提起乙状结肠系膜，于右侧系膜内侧骶岬水平分离乙状结肠系膜至根部，游离肠系膜下血管。显露并保护双侧输尿管，清扫周围脂肪组织及淋巴结。hemolock夹闭肠系膜下动脉及其伴行静脉。根据血供情况决定是否保留结肠左动脉。保护盆底神经，沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离。将直肠前腹膜返折切开。在直肠前壁与精囊于Denonvillier筋膜之间的间隙进行分离。游离直肠至肿瘤下方至少3 cm并裸化肠管。于肿瘤下方3 cm处以切割缝合器切断直肠。下腹正中做5 cm的小切口，拖出近端肠管，于距离肿瘤上缘15 cm处离断肠段。近端结肠放入吻合器砧座，重新建立气腹，腹腔镜直视下行乙状结肠-直肠端端吻合。放置腹腔引流管，关腹。开腹组采取传统开腹直肠癌手术治疗[8]。通过下腹正中切口入腹，探查腹腔，行TME，吻合器吻合，放置引流，关腹。

三、评价指标

手术指标如下：切口长度、术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数、DRM、肿瘤环周切缘（circumferential resection margin,CRM）[9]。比较两组术后恢复情况（术后自主排尿时间、术后排气时间、术后住院时间、住院费用）、术后近期并发症（切口感染、尿潴留、肠梗阻、吻合口漏、肺部感染）。

四、统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以平均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率（%）或构成比表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

腹腔镜组男 17 例，女 13 例，平均年龄（53.4±14.5）（42～75）岁，平均体质量指数（22.2±3.4），病程（8.4±5.7）（5～16）个月。开腹组中，男 15 例，女 13 例，平均年龄（52.3±14.1）（38～77）岁，平均体质量指数（21.5±3.2），病程为（8.3±5.3）（6～15）个月。两组病人性别组成、年龄、体质量指数、病程、肿瘤与肛缘距离[（8.2±4.9） cm 比（7.9±4.6） cm]、肿瘤直径[（3.52±0.83） cm比 (3.52±0.79） cm]、 肿瘤 Dukes分期 （A6、B9、C15 比 A5、B10、C13）等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、手术相关指标

将切口长度、术中出血量、手术时间、DRM、淋巴结清扫数、CRM作为两组病人手术相关指标的评估内容。其中腹腔镜组病人切口长度、术中出血量及DRM均优于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在手术时间、淋巴结清扫数、CRM等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 1）。

三、术后恢复情况

腹腔镜组术后自主排尿时间、术后排气时间、术后住院时间等恢复指标显著优于开腹组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。腹腔镜组住院费用多于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）。

四、术后近期并发症

两组病人术后近期内均发生不同程度的并发症，主要包括切口感染、尿潴留、肠梗阻、吻合口漏、肺部感染。腹腔镜组总并发症发生率为10.0%，较开腹组（25%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 3）。

表1 手术相关指标（±s）

表1 手术相关指标（±s）

组别 切口长度（cm） 术中出血量（mL） 手术时间（min） DRM（cm） 淋巴结清扫数（枚） CRM（cm）腹腔镜组 7.1±2.2 95.8±25.3 145.6±51.2 7.1±2.8 12.9±4.1 1.3±0.8开腹组 15.5±5.3 220.3±55.2 156.4±45.3 6.4±3.2 12.3±3.2 1.2±0.9 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 术后恢复情况

表3 术后近期并发症

讨 论

结肠直肠癌为全世界发病率及死亡率第3位的恶性肿瘤[10]，且发病率有年轻化趋势。手术治疗是主要治疗方式。1991年，Jacobs等[11]开展世界首例腹腔镜直肠手术以来，国内、外大量的研究表明，腹腔镜手术有着创伤小、美容效果好、术后恢复快等优点。加速康复外科的理念推出以来，腹腔镜手术更被认为是其重要的手段之一[12]。本研究显示，腹腔镜组的术中出血量[（95.8±25.3） mL 比（220.3±55.2） mL]、切口长度[（7.1±2.2） cm 比（15.5±5.3） cm]及 DRM[（7.1±2.8） cm 比（6.4±3.2）cm]方面均优于开腹组，可能与腹腔镜的倍数放大效果有关。其不仅为术者精细解剖并避免血管损伤提供更良好的视野，且在腹腔镜直视下能精确定位肿瘤的下切缘，避免多余的肠管切除。CRM概念的提出是直肠癌手术继TME又一里程碑式进步[13]。本研究显示，手术时间、淋巴结清扫数、CRM方面腹腔镜组与开腹组的差异无统计学意义。这表明腹腔镜组的安全性与标本的完整性不比开腹组差，腹腔镜手术安全、可行。本研究显示，术后30 d内近期并发症方面，腹腔镜组术后自主排尿时间、术后排气时间、近期并发症发生率均优于开腹组。腹腔镜组切口小、美观效果好，避免其他组织的不必要损伤，减少机体炎症应激反应，利于肠道蠕动的保护和恢复。腹腔镜的放大效果保护盆丛神经，利于术后排尿功能的恢复。结肠直肠手术的主要近期并发症包括出血、吻合口漏、切口感染、尿潴留、感染等[14]。大量研究表明，腹腔镜手术与开腹手术并发症发生率差异无统计学意义[15-16]。本研究表明腹腔镜术后并发症发生率显著低于开腹手术，进一步显示腹腔镜的安全性。由于本研究样本量较少，其循证医学证据有待进一步商榷。

结 论

综上所述，腹腔镜直肠癌根治性切除术安全、可行，临床应用前景好。术后30 d近期疗效优于传统开腹手术。缩短住院时间、加快病人康复均体现快速康复外科的理念。但我院近3年直肠癌病人样本量较少，其证据有待进一步研究。