苏 鹏，张如意

下胫腓联合损伤如果得不到及时治疗，会对患者踝关节功能产生影响。目前下胫腓联合损伤主要是采用传统螺钉内固定治疗，但可能出现负重锻炼过晚、螺钉固定失效等相关并发症。相关研究表明[1-2]，采用带袢钢板固定具有一定优势。2015年5月～2018年5月，我科采用带袢钢板弹性固定与传统螺钉内固定治疗60例下胫腓联合损伤患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 符合下胫腓联合损伤的诊断;② 踝关节新鲜骨折；③ 患者及家属对本研究知情同意；④ 无骨质疏松症状；⑤ 非病理性骨折；⑥ 无精神疾病。本研究纳入60例，根据随机数字表法将患者分为对照组(采用传统螺钉内固定，30例)和观察组(采用带袢钢板弹性固定，30例)。① 观察组：男19例，女11例，年龄21～63(36.77±6.97)岁；踝关节骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋20例，旋后外旋9例，旋前外展1例；伤后至手术时间1～12(5.40±2.93) d。② 对照组：男21例，女9例，年龄23～66(37.23±6.37)岁；踝关节骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋20例，旋后外旋8例，旋前外展2例；伤后至手术时间2～13(6.07±2.32)d。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉。对踝关节骨折牢固固定后行Hook试验，确认下胫腓联合分离且不稳定。踝关节背伸90°位，将下胫腓关节复位并用大巾钳临时固定。① 对照组：手术床调整为水平位，小腿处于旋转中立位，钻孔平面位于踝关节间隙上2～4 cm处，胫腓骨横断面上自后外向前内钻孔，采用ø 3.5 mm皮质骨螺钉固定腓骨双侧皮质及胫骨外侧皮质。② 观察组：使用1.5 mm钻头，钻孔平面位于踝关节面上方2～4 cm处，胫腓骨横断面上自后外向前内钻孔，贯穿胫腓骨共四层皮质。胫骨侧皮肤对应位置做 1 cm切口，采用导丝引导，用骨科缝线将3块带袢钢板固定在胫骨内侧及腓骨外侧。两组经Hook试验确认下胫腓关节无分离且稳定后缝合切口。术后进行消炎、消肿治疗并定期复查。

1.3 观察指标及疗效评价记录手术时间、术中钻孔角度(同一CT横断面中钻孔痕迹与胫腓骨后缘连线的交角)、部分负重下地时间以及相关并发症。术后6、12个月采用AOFAS评分系统评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间13～34个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术中钻孔角度观察组大于对照组(P<0.05)；部分负重下地时间观察组短于对照组 (P<0.01)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组并发症情况比较观察组术后出现皮肤刺激2例，下胫腓再分离2例，并发症发生率4/30；对照组术后出现皮肤刺激3例，螺钉松动2例，下胫腓再分离1例，并发症发生率6/30。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组临床疗效比较① 术后6个月：观察组AOFAS总分59～97(72.5±10.3) 分，优13例，良11例，可6例，优良率24/30；对照组AOFAS总分42～92(66.7±10.4) 分，优10例，良11例，可8例，差1例，优良率21/30；优良率观察组高于对照组(P<0.05)。② 术后12个月：观察组AOFAS总分70～98(86.1±9.0)分，优18例，良10例，可2例，优良率28/30；对照组AOFAS总分65～95(81.7±9.5)分，优15例，良12例，可3例，优良率27/30；两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～4。

3 讨论

下胫腓联合损伤可采用传统螺钉固定，由于下胫腓联合是微动关节，用螺钉固定牢固后，踝关节功能差，且当螺钉出现松动或断裂的情况时，其踝关节功能评分好[3]。这说明需要保持下胫腓联合的微动特点，在下胫腓联合愈合后应将螺钉手术取出，但可能造成二次损伤。

本研究结果表明，部分负重下地时间观察组短于对照组，术后6个月AOFAS评分以及优良率观察组高于对照组，两组并发症发生率差别并不大。原因在于传统螺钉刚性固定保证了下胫腓关节稳定，但使其丧失了微动特点，如果部分负重过早，容易造成螺钉断裂或松动。带袢钢板弹性固定限制了下胫腓关节分离和过度旋转，有效地维持下胫腓关节的稳定性，同时保留了该关节的微动特点，因此观察组能够早期部分负重，早期功能锻炼，恢复踝功能同时未增加术后并发症发生率，且弹性固定避免了二次内固定取出术，减轻了患者的住院负担。

下胫腓关节主要由前韧带、后韧带和骨间韧带维持稳定，应用带袢钢板能够从多角度、多方向进行弹性固定，最大限度地解剖重建下胫腓关节相关韧带。腓骨直径偏细，因此对钻孔角度和方向要求非常精准，通常为后外侧向前内侧倾斜30°左右，否则容易出现相关并发症。传统螺钉固定会受到解剖及螺钉直径的影响，螺钉为细钉时易断，为粗钉时易造成医源性骨折，操作精确度的要求比较高[4-7]。而使用带袢钢板经胫腓骨间采用导引缝线弹性固定，所需的骨孔更细，钻孔角度限制性不高，可获得较好的临床疗效和更高的安全性。本研究结果表明带袢钢板弹性固定与传统螺钉内固定的术中钻孔角度比较差异有统计学意义。

综上所述，与传统螺钉内固定相比，采用带袢钢板弹性固定治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤，患者负重下地时间较早，手术更便于操作，可获得良好的临床疗效。