孙晓菲，戴姝艳

中国医科大学附属盛京医院，沈阳110001

左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)亦称曼月乐，已在我国上市20年，据统计其放置后5年内累积妊娠率低于0.5%，而其他类型的宫内避孕器5年内累积妊娠率低于2%[1]。LNG-IUS不仅广泛应用于避孕，其在调节体内激素水平，尤其是在治疗月经过多、子宫肌瘤、子宫内膜异位性疾病、子宫内膜性疾病等方面均具有显著效果。但是，LNG-IUS可引起阴道不规则流血、闭经等不良反应，少数患者因严重不良反应而要求取出LNG-IUS。本研究对2014年1月～2018年12月于中国医科大学附属盛京医院门诊放置LNG-IUS的患者进行随访，调查LNG-IUS的取出原因，为LNG-IUS的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 检索中国医科大学附属盛京医院电子病志系统中的主要诊断，收集2014年1月～2018年12月于我院放置LNG-IUS的女性患者1 632例，其中失访病例154例，最终纳入1 478例。患者年龄19～61(38.46±5.68)岁，放置指征：避孕202例、治疗子宫腺肌症968例、治疗子宫内膜息肉191例、治疗子宫内膜病变101例、治疗子宫肌瘤16例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 随访方法 患者放置LNG-IUS后第1、3、6个月以及每年返院复查，如不能按时复查则通过电话进行随访。记录每一年LNG-IUS取出情况，不同放置指征患者的LNG-IUS取出情况以及LNG-IUS取出原因、放置时间。

2 结果

2.1 不同放置指征患者的LNG-IUS取出情况 在放置LNG-IUS的1 478例患者中，共取出106例(7.2%)。2014～2018年LNG-IUS分别取出8例(15.1%)、13例(6.6%)、17例(5.8%)、32例(7.7%)、36例(7.0%)。在放置LNG-IUS的患者中，避孕202例，取出38例(18.8%)；治疗子宫腺肌症968例，取出51例(5.3%)；治疗子宫内膜息肉191例，取出11例(5.8%)；治疗子宫内膜病变101例，取出5例(5.0%)；治疗子宫肌瘤16例，取出1例(6.3%)。

2.2 LNG-IUS取出原因 LNG-IUS取出106例患者中，取出原因为阴道不规则流血19例(17.9%)、LNG-IUS下移13例(12.3%)、闭经11例(10.4%)、腰痛8例(7.6%)、月经量减少4例(3.8%)、LNG-IUS到期及超期25例(23.6%)、因计划妊娠取出15例(14.2%)、其他原因11例(10.4%)，其他原因包括不明原因6例(5.7%)、阴道炎1例(0.9%)、乳房胀痛1例(0.9%)、头晕1例(0.9%)、绝经要求取出1例(0.9%)、LNG-IUS嵌顿1例(0.9%)。

2.3 LNG-IUS放置时间 LNG-IUS放置时间≤1年46例(43.4%)、>1～2年26例(24.5%)、>2～3年6例(5.7%)、>3～4年3例(2.8%)、>5年25例(23.6%)。

3 讨论

曼月乐是一种含有52 mg左炔诺孕酮的宫内缓释系统，能够以平均20 μg/24 h的速度释放左炔诺孕酮，除避孕作用外，还可调节体内激素水平，治疗子宫内膜异位性疾病、子宫内膜性疾病等。根据临床实践指南(2010)，LNG-IUS治疗异常子宫出血(AUB)的有效性高于氨甲环酸、口服避孕药以及非甾体抗炎药[2]。Matteson等[3]研究报道，对比手术治疗、口服避孕药片和非甾体抗炎药，LNG-IUS用于治疗女性月经过多效果更好。在我国，LNG-IUS主要用于治疗疾病并非避孕，特别是治疗因子宫腺肌症导致的月经过多和盆腔痛[4]。近年来研究显示，LNG-IUS治疗异常子宫出血(AUB)的疗效显著[5]。韩国[6]及印度[7]学者也建议，将LNG-IUS列为治疗重度月经过多(HMB)的一线治疗药物。

LNG-IUS的应用会伴随一些不良反应。Dong等[8]发现，LNG-IUS最常见的不良反应是长时间阴道流血和LNG-IUS脱落，其中大多数患者可以忍受LNG-IUS的不良反应，只有3例因阴道流血、1例因腹痛要求取出LNG-IUS，而大部分LNG-IUS下移患者因临床效果满意，拟进行二次放置。Lal等[9]报道，阴道点滴出血为LNG-IUS取出的主要原因。本研究结果显示，在放置LNG-IUS的1 478例患者中，共取出106例(7.2%)；取出原因主要为阴道不规则流血(17.9%)、LNG-IUS下移(12.3%)和闭经(10.4%)，而LNG-IUS取出时间多集中在放置后前2年(67.9%)。提示取出LNG-IUS的患者多因阴道不规则出血及月经量增多而在2年内取出LNG-IUS，当患者度过2年的过渡期以后多适应情况良好。

LNG-IUS治疗过程中引起不良反应的原因大致可分为两类，一类是节育器的局部作用，如阴道点滴出血、闭经、腰酸、下腹痛、阴道排液等；另一类是LNG-IUS的全身作用，如乳房胀痛、体质量增加、痤疮、情绪改变等。Andersson等[10]研究显示，使用LNG-IUS的患者中有12.1%因激素相关不良反应而终止应用。因此，如何应对患者出现的不良反应并予以疏导治疗尤为重要。阴道点滴出血临床可应用米非司酮[9]、甲氧萘丙酸[11]、屈罗酮炔雌醇[12,13]有效改善出血；月经稀发、闭经、腰酸、下腹痛一般不需要特殊治疗[14～16]。阴道炎可给予局部栓剂，严重时可口服抗生素[16]；体质量增加、痤疮、乳房胀痛、全身肿胀感等一般也无需特殊处理，如症状较重或难以缓解，可与患者商量决定是否终止使用[17～20]。

因此，月经改变多不能为广大女性所接受，无论是不规则阴道流血或是闭经，均会使放置LNG-IUS患者情绪紧张，最终取出LNG-IUS。为提高LNG-IUS的接纳度和满意度，放置前咨询及向患者科普LNG-IUS的相关知识尤为重要，患者应全面了解放置LNG-IUS后的所有可能的不良反应及临床效果；同时也应该让患者知晓，如有需要可以随时取出LNG-IUS；对于同意放置LNG-IUS的患者，应进行子宫盆腔检查，以了解子宫大小、形状和活动度；最后，在后续的随访中仍然要对患者提供多次咨询和帮助，协助患者度过2年过渡期。