罗向佳，农恒荣

广西医科大学附属南宁市传染病医院 南宁市第四人民医院，南宁530023

艾滋病又叫免疫缺陷综合征，由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的[1]。HIV是一种逆转录病毒，可破坏人体CD4+T细胞、树状突细胞和巨噬细胞，使人体免疫系统发生紊乱,导致患者发生多发性感染、多系统器官功能性衰竭以及恶性肿瘤等[2]。心血管系统是HIV最常累及的系统之一，临床上报道的艾滋病相关心血管病变主要有肺动脉高压、心肌疾病、心内膜炎等[3～7]。艾滋病患者心血管并发症的临床表现缺乏特异性，而超声心动图可以检测患者血流动力学变化、心脏结构功能变化、室壁运动异常以及动脉膜厚度等，其灵敏度及特异度较高，操作简单经济，且无辐射、患者顺应性强，可为艾滋病患者的病情评估和治疗提供重要依据[9～11]。本文对艾滋病相关心血管病变的超声改变研究进展作一综述。

1 艾滋病相关肺动脉高压的超声改变

艾滋病患者肺动脉高压的发病率为1/200，是普通人群发病率的1 000倍，也是患者并发肺心病及死亡的主要原因之一。艾滋病相关肺动脉高压的发病机制至今不明，较为公认的是HIV-1包膜糖蛋白gp120造成患者血管内皮细胞损伤，刺激血管IL-6、TNF-α、内皮素1释放，导致患者肺动脉收缩[12]。血管收缩是该类患者的主要病理改变，表现为丛原性肺动脉高压、肺静脉堵塞以及动脉血栓；首次发病时临床症状并不明显甚至无症状，发展后表现为劳累性呼吸困难、运动耐性下降同时伴有干咳、胸痛、乏力、踝部水肿等，无明显特异性症状，因此超声检查是进行诊断及病情评估的必要手段。艾滋病并发肺动脉高压患者的二维超声检查图谱显示肺动脉内径变宽，这种情况下可以根据三尖瓣反流压差法评估收缩压作出判定，而超声心动图可以显示肺动脉高压。提示医护人员关注患者是否并发肺动脉阻塞以及肺间质性疾病，早期治疗可减轻患者病情[13,14]。

2 艾滋病相关心肌疾病的超声改变

2.1 扩张型心脏病 1986年首例艾滋病相关扩张型心脏病死亡病例被报道以后，艾滋病被认为是扩张型心脏病的主要发病原因，发病率为24%左右。目前艾滋病相关扩张型心脏病的发病机制尚不明确，很多研究者认为与艾滋病患者病原体感染、药物心肌毒性、营养缺乏、免疫机制紊乱等有关，此外巨细胞病毒感染也会造成心肌毒性。患者感染HIV后心脏形态发生改变、心尖变圆、心室扩张，病理检查显示心内膜纤维化以及附壁血栓形成，心脏切面呈离心性肥大，并往往伴随明显的心肌炎[15]。扩张型心脏病往往出现在艾滋病患者的晚期阶段，此时患者体内CD4+T细胞较少，艾滋病患者并发扩张型心脏病后的病死率较高，导致患者存活时间大大缩短[5]。

艾滋病相关扩张型心脏病的超声心动图表现以心脏扩大为主，二维超声表现为左心室呈现圆球形，内径扩大，流出道扩大呈“喇叭口”状，心脏结构回声增强，且心肌回声光点增粗[16]；表明患者左心室收缩功能减弱，短轴缩短率减少。患者早期时也会出现舒张功能障碍和二、三尖瓣反流，另外左心室室壁大小以及射血分数是判断患者预后的重要因素，据此可以为扩张型心脏病的临床诊断、治疗及预后判断提供参考依据。

2.2 心肌炎 尸检结果表明，死于心脏病的艾滋病患者有50%合并心肌炎。艾滋病并发心肌炎的发病机制不是很明确，较为公认的解释是HIV-1斑状感染心肌细胞，树突状细胞在心肌细胞和HIV-1的相互作用之间以及多功能细胞因子之间的相互作用引起艾滋病并发心肌炎[17]。患者病理改变表现为心室扩张、心肌松弛、病灶处炎症等，组织学检查表明阴性和阳性感染患者差异不大，真菌性心肌炎可见小斑块、颜色变白。患者临床无明显症状，且症状严重程度与心肌炎不一定呈相关关系。死于左心室功能障碍的艾滋病患者浸润炎性明显，超声心动图检查往往无明显特异性改变，而多普勒超声检查显示舒张功能异常。因此艾滋病并发心肌炎的早期超声检查很有必要[18]。

3 艾滋病相关心内膜炎的超声改变

艾滋病患者通常并发消耗性心内膜炎和感染性心内膜炎，前者往往合并严重营养不良或恶性肿瘤，肉眼可见赘合物黏附在心瓣膜表面，单发或多发沿瓣尖呈闭合性分布[19]。患者无明显临床症状，很少发生赘合物脱落导致的栓塞形成。心内膜炎赘合物多是由于真菌感染或者化脓菌引起的，通过超声波心动图很难发现消耗性心膜炎，且消耗性心内膜炎的致死病例报道也很少见[7,20,21]。感染性心内膜炎多见于静脉吸毒者，发生率为7%～35%，是由瓣膜赘合物破坏组织而引起的息肉状损伤。微生物菌落症状是消耗性心内膜炎的主要病理变现，其临床表现为脑栓塞、肺栓塞、败血症、脓毒血症、发热、多汗、体质量减轻等[20,22]。超声心动图可以发现患者瓣膜内的微小赘合物，从而在无症状期进行诊断并指导治疗。超声心动图可直观显示瓣膜的厚度、形状、活动度，赘合物及其附着部位、形态、大小、数目、活动度，有无瓣膜穿孔、闭合不全、瓣环脓肿、反流等。另外，通过食管的超声心动图比经胸超声心动图更为灵敏[23,24]。

4 艾滋病相关心包疾病的超声改变

心包疾病是艾滋病患者最常见的并发症，包括心包积液、心包炎、卡氏肉瘤浸入心包等，发病率高达20%。患者通常无血流动力学改变，无特异性症状，多并发引球菌、卡氏肉瘤、淋巴瘤等[25]。临床上首发病症轻微，可伴随呼吸困难、胸痛、发热以及低血压等；症状较为明显的心包疾病主要发生在急性感染期，主要表现为体质量减轻、发热、心悸、咳嗽等，病死率高达45%[26]。超声心动图检测艾滋病并发心包疾病的发病率为51%左右，超声心动图表现为心包分离、增厚以及积液；患者并发心包填塞时，超声心动图表现为大量液性暗区，右心室前壁呈现凹陷征，心包腔内发生肿物状回声。因此，超声心动图是检查患者并发心包积液的最有效方法[27,28]。

5 艾滋病相关血管病变的超声改变

随着医疗水平的提升以及高效抗逆转录病毒疗法的应用，艾滋病患者的存活时间正逐渐延长。报道显示，随着患者存活时间的延长，其并发血管病变的发病率也逐渐升高[29]。艾滋病患者的血管病变主要累及中小动脉，如动脉病、动脉瘤形成、纤维性钙化及与卡氏肉瘤相关的内皮增生等，其病理改变为血管壁发生纤维化或者炎症、管腔变窄。脑部血管炎症病变可导致艾滋病脑病，冠状动脉炎症病变可导致心肌梗死，病死率极高[12]。通过超声检查可以直观观察到患者血管壁变化，以及血管内血栓和斑块存在，灵敏度较高。超声心动图可以无创评价颈动脉血流量和血流动力学变化，及时评价动脉粥样硬化斑块硬化程度并指导治疗，可以有效降低患者中风和心肌梗死的发生率。值得注意的是，动脉瘤附近血管壁显著增厚、回声显著增强等特异性的超声表现可能是艾滋病相关血管病变特有的，据此可以用于血管病变的预防和诊断[30]。

综上所述，HIV病毒感染人体后可引起患者多器官系统功能紊乱，导致各种机会性感染并发症的发生。近年随着高效抗逆转录病毒治疗方法的发展，艾滋病相关感染性并发症正逐步被控制，而艾滋病相关心血管病变逐渐成为患者死亡的主要原因。艾滋病相关心血管病变患者早期大都无特异性症状，对其进行定期超声影像检查有助于及时发现各种相关心血管疾病并尽早干预治疗，可有效降低艾滋病患者的病死率。另外由于超声影像技术具有无创伤、无辐射、灵敏度高、依从性强等优点，在艾滋病相关心血管病变的临床诊断及治疗中具有至关重要作用。