潘凯，王小祥

（扬州大学附属医院 泌尿外科，江苏 扬州）

0 引言

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）简称肾癌，是成人泌尿系统最常见的肿瘤之一，仅次于膀胱癌，其在全球范围内分别约占成年男性及女性恶性肿瘤患者的5%和3%，分别是男性第7位和女性第10位最常见的癌症[1]，目前在中国，其发病率占泌尿系肿瘤第 2 位。国内外多数研究把肿瘤直径＜4cm的肿瘤称为小肾癌。近些年来，随着影像学技术的发展进步、体检的普及和人们健康意识的提高，越来越多的小肾肿瘤被监测出来，尤其是在老年人群中。虽然各临床分期的肾癌均有增加的趋势，但小肾癌的发病率增长最为显著，约占肾癌发病率的28.4%[2]。小肾肿瘤的特点符合美国癌症联合委员会临床分期T1a的肾肿瘤。通常小肾癌的治疗以腹腔镜下肾部分或全切、开放肾部分或全切为主。国内外大多数学者认为肾脏部分切除术仍是小肾癌治疗的金标准[3]。在临床上我们会遇到一些重度肾功能不全、孤立肾、年龄大且基础疾病较多的患者，肾脏部分切除术受到了限制。随着影像学与消融技术的进步，影像学引导下射频消融与主动监测也是一种理想的治疗方式。

1 射频消融

射频消融作为近年来研究比较深入的手术方式，是利用特定频率的交流电通过高温损伤组织, 组织内的温度高达55℃-80℃, 可使组织立即凝固变性坏死, 并诱导线粒体和胞质细胞形成不可逆损伤，从而治疗局部病变的微创手术。最初用于心脏传导系统疾病, 自上世纪90年代问世以来,因其创伤小、操作简单、疗效好的优点,逐渐应用于肝肿瘤、肾肿瘤等。当组织内部温度升高时,首先细胞内蛋白结构被破坏，胶原蛋白开始变性，脂质膜结构被破坏。随着温度的升高，组织开始出现热凝固,而后出现干燥现象,最后导致凝固性坏死。温度越高并不意味着效果越好，更高的温度容易导致组织的碳化，会降低其治疗效果。部分学者通过长期的随访发现，射频消融可以用于小肾癌的治疗，并且相比于腹腔镜下肾部分或全切、开放肾部分或全切，能够保留更多的肾单位，且术后并发症低，住院短，恢复快。自从1997年文献[4]报道了第一例超声引导下经皮射频消融治疗肾细胞癌后，越来越多的研究表明射频消融治疗T1a期肾癌与肾部分切除效果相当，5年的无瘤生存率、复发率、并发症指标无统计学意义，且可以更好地保护肾功能[5，6]。但并不能说明射频消融可以替代那些不适合手术治疗的患者。射频消融术是一种利用特定频率的交流电通过局部高温产热损伤组织，其中包括经皮及经腹腔镜两种方法。其中腹腔镜下射频消融根据肿瘤位置多采用腹侧入路及腹膜后入路，全身麻醉下进行腔镜下游离肾脏及肾周脂肪，超声评估肿瘤大小，进而行肿瘤消融；而经皮射频消融需在俯卧倾斜体位下进行，但需要影像学引导。研究发现肿瘤的位置与术后复发率并无关系。近些年，一些研究表明使用锥形束CT（Cone beam CT）引导下行射频消融是安全可靠的，此方法可以用来评估术中消融针的分布，提高了手术的安全性及疗效[7]。目前射频消融治疗肾肿瘤适应证尚不统一，早期认为适应证是：肾肿瘤患者合并严重基础病或严重肾功能不全，孤立肾或移植肾肿瘤，较小的肾肿瘤，双侧多发肾肿瘤，复发肾肿瘤，遗传性肾癌[8]；一些研究机构发现经皮微波消融小肾癌使用高功率微波系统也是安全有效的方法，且临床总成功率为97.9%。近年来，射频消融手术指征逐渐放宽，很多研究表明射频消融治疗肾肿瘤是安全可靠的，且与肾部分切效果相当[9]。适应证不统一可能源于考虑不能彻底灭活肿瘤，多数肾肿瘤的血供很丰富，肿瘤直径越大，其滋养血管就越多，一般对于直径＜3cm的肿瘤来说，射频消融完全可以消融超过肿瘤直径。肿瘤越大，血管越丰富的肾肿瘤，在射频消融时因血液的流动会损失部分能量，容易导致肿瘤细胞不能完全灭活。其中有部分研究发现射频消融前先高温封闭肿瘤血管可达到肿瘤的完全灭活。其中2014年EAU指南提出射频消融适合肾肿瘤≤4cm，高龄且并发症多的小肾癌患者。2015年EAU上指出对年老患者或不能耐受手术的小肾癌患者可考虑行射频消融，但不推荐射频消融作为局限性肾癌的推荐方法。其中射频消融唯一手术绝对禁忌证是凝血功能异常。国内外的一些研究都显示射频消融对肾功能损害轻微;甚至对于独立肾患者,射频消融治疗对其肾功能也只是一过性的损害, 且程度较轻, 绝大部分术后可恢复至术前水平。但射频消融也存在着一些并发症，主要包括：发热、腰疼、血尿以及周围器官及组织的损伤。术后常常要进行影像学评估预后，有学者认为增强CT和MRI为最精确的评估手段，而有些研究通常将超声造影作为首选方法，其优势在于实时、动态持续的监测，从价格、造影剂毒性上也是优于增强CT和MRI。射频消融作为一种微创方式, 并发症低,对肾功能影响小,术后恢复快, 安全可行, 可以作为对侧肾根治性手术后的孤立肾、基础疾病较多或不愿意接受手术等部分患者的选择方式。

2 主动监测

主动监测被定义为是通过连续的腹部影像学对肿瘤大小进行监测，是治疗其他器官生长缓慢和无痛性肿瘤的一种安全的方法。主动监测并延迟干预用于那些在随访期间显示临床进展的小肾癌患者，可以获得优于手术后的疗效。2015年EAU指南推荐肾肿瘤≤4cm，高龄且合并症较多的患者可选择主动监测[10]。主动监测优势在于：（1）多数偶然发现的肾肿瘤都比较小，Fuhrman分级低，生长慢，转移性低[11，12]。（2）大多数老年人发现肿瘤时多合并其他基础病，选择手术的风险可能会造成比肿瘤本身造成的风险更大。（3）一些研究表明小肾癌的癌症特异性死亡率在年龄＞70岁患者中更低，其死亡原因与患者基础病有关，且指出主动监测是老年患者有效管理策略[13]。欧美一些学者[14]通过对接受主动监测的小肾癌患者长期的随访，主要包括病人的进展到治疗、转移以及肿瘤的线性和体积增长率等，发现了在接受主动监测的患者中，肿瘤细胞表现出惰性，并且进展为转移性的风险很低。随着肾癌的一些标记物被发现，未来将会可以对一些特殊患者行主动监测，并实时对进展的小肾癌进行干预并采取措施，减少过度治疗，也减轻了患者的经济负担。国外一项研究[15]发现尿miRANS可以预测早期小肾癌的进展，研究中发现miR-328-P-3P在进展性透明细胞小肾癌患者中尿液表现出明显的低表达，miR-328-P-3P表达增加的患者总生存期显著延长，并且表达水平与性别、年龄、肿瘤大小、分级无显著性。miR-328-P-3P可以作为患者预后的独立标志物，对于有选择的患者，主动监测治疗小肾癌带来的获益可能远大于手术。另一项研究[16]表明在小肾癌患者中接受主动监测与接受肾部分切7年之内有着相似的总生存率，超过这一时间，接受肾部分切患者的风险低于主动监测。对于接受主动监测的患者，其2年后条件生存率会增加，这将会指导我们泌尿外科医生对接受主动监测的患者第一个2年后是否继续监测还是主动干预提供方向。

综上所述，小肾癌目前的标准治疗方法还是肾部分切除术或腹腔镜下肾部分切除术。射频消融对于特殊病例也是安全有效的，随着对小肾癌的生物学认识的不断深入以及国内外大量的研究：对于年龄大、并发症多的患者，主动监测也是合理的管理方法。相信在不久的将来，小肾癌的过度诊断及治疗会逐渐减少。