刘文渤，陈博鉴，林跃玮，麦秀钧，胡志锋，梁超伦，黄永明*

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006；2.广东省中医院骨伤科，广东 广州 510120)

髌骨软化症(chondromalacia patellae，CP)是髌骨软骨面在损伤后，软骨全层发生均质性物质和胶原纤维的改变，后期累及软骨表面，出现侵蚀、肿胀、皲裂、脱离，以致股骨软骨在摩擦中也发生相同的病理改变，最终形成的骨关节病，该病发病率有逐年增高的趋势，宜早发现，早治疗。在临床上典型表现为膝关节前钝痛、酸痛或不适，医学界对其发病机制和治疗方式的选择争议颇多。目前普遍认为以髌骨不稳定、髌骨外伤等为致病因素的属于继发性髌骨软化症，不明确病因所致的为原发性髌骨软化症。

临床上针对此病主要包括保守治疗和手术治疗，手术治疗创伤大、费用高，患者接受度不高，保守治疗包括物理治疗、下肢肌力训练、针灸推拿治疗、口服药物治疗、关节腔注射治疗，均存在一定的局限性。近年来发现，富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)对关节软骨有较好的保护修复作用，能够有效缓解关节软骨受损后的症状[1-2]。PRP是自体外周血经离心后获得高浓度血小板的血液制品，血小板在被激活后可释放多种生长因子从而刺激软骨基质中的糖胺聚糖合成，进而促进软骨基质再生，并且使得缺失的软骨组织得到修复[3]。为探究更高效的治疗方法，本文观察富血小板血浆在治疗膝关节髌骨软化症中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至12月广东省中医院收治的60例髌骨软化症患者作为研究对象，采用随机数字法随机分为试验组(A组)和对照组(B组)，每组各30例。A组为PRP治疗组，男12例，女18例，年龄32～58岁，平均(40.2±4.5)岁；病程2～10年，平均(4.3±2.7)年；B组为玻璃酸钠(sodium hyalurona，HA)治疗组，男性11例，女性19例，年龄30～59岁，平均(41.3±3.9)岁；病程3～10年，平均(4.7±3.1)年。A、B两组患者在性别、年龄、病程上均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 CP诊断标准 (1)病史：多有膝关节半蹲发力过劳史或外伤史；(2)症状：前膝痛、髌后疼痛；上下楼、下跪、深蹲时症状加重；屈膝久坐时，坐起时疼痛；可有“假绞索”或“打软腿”；(3)以下4个体征至少2个阳性：①压髌试验阳性；②将髌骨向内侧推移时，髌骨后内侧缘压痛；③伸膝抗阻力试验阳性；④Clarke试验阳性[4]；(4)髌骨摩擦试验阳性；(5)CP影像学改变：膝关节MRI示髌骨软骨损伤，软骨信号改变或X线片可见髌骨软骨下骨硬化、髌骨软骨下骨面不平整、髌骨软骨下骨囊变、髌股关节骨赘形成，胫股关节则无明显异常改变。

1.2.2 纳入标准 (1)符合以上CP诊断标准；(2)年龄18～55岁；(3)单侧膝关节发病；(4)纳入研究前1个月内未进行其他治疗；(5)签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 (1)合并其他膝关节疾病；(2)纳入研究前3个月内曾行膝关节外科手术治疗的患者；(3)有膝关节皮肤损伤或皮肤病患者；(4)有造血系统及内科重症患者；(5)孕妇及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 PRP治疗 (1)材料选择：Regen ACR-C富血小板血浆制备用套装Ⅲ型(Regen Lab SA-瑞士)；(2)PRP制备方法：①采血：常规消毒后静脉穿刺，等待软管中出现血液，看到黄色配件下面出现1～2 mL血液，将采血管与固定器连接，采血管为容积8 mL的负压管，自动采满8 mL血液后，轻轻地将采血管反复倒置几次。②离心：离心机始终保持水平，将平衡管中加入适量的水与采血管配平，将平衡管与采血管面对面的放入离心机中，设置离心机参数：时间：10 min；离心转速n：3 220 r/min，离心半径r：13 cm，离心力：1 506 g(1.118×10-5×n2×r)，待离心机停止后，静置2 min后将制备管从离心机中取出，轻轻地反复倒置采血管，再次悬浮，细胞储存在上层清液中，每支采血管可获得4.5 mL PRP。③注射：更换无菌手套，将红色无菌转换器取出，与离心管连接，无菌转换器另一端与5 mL注射器连接，倒置离心管，抽取所需PRP；(3)操作方法：患者平卧，患膝保持伸直位，常规消毒后术者戴无菌手套，铺巾，选用髌骨外缘的垂直线与髌骨上极水平线的交点处斜向内后方穿刺入髌股关节间隙内进行注射。注射后嘱患者卧床休息5 min，充分活动膝关节后无感到不适再行离开；每次患膝关节腔内注入PRP 4.5 mL，1次/周，3次/疗程，连续注射1个疗程。

1.3.2 交联玻璃酸钠治疗 (1)材料选择：交联玻璃酸钠注射剂-赛诺菲公司；(2)操作方法：患者平卧，患膝保持伸直位，常规消毒后术者戴无菌手套，铺巾，选用髌骨外缘的垂直线与髌骨上极水平线的交点处斜向内后方穿刺入髌股关节间隙内进行注射。注射后嘱患者卧床休息5 min，充分活动膝关节后无感到不适再行离开。每次患膝关节腔内注入交联玻璃酸钠2 mL，1次/周，3次/疗程，连续注射1个疗程。

1.4 观察指标 观察两组患者在治疗一个疗程后1个月、3个月、6个月、1年的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)评分。

1.4.1 VAS评分 参照VAS评分标尺进行测定，基本方法是使用一条长约10cm的游动标尺，有可滑动的游标，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，满分10分，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分与疼痛程度呈正相关。临床测试时患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位，医师根据患者标出的位置为其评分。

1.4.2 WOMAC评分 由24个评分项目组成，采用VAS评分标尺评价每一个问题，总指数积分用24个项目总积分表示。

1.5 统计学方法

1.5.1 样本量的估算 根据预实验，对照组的有效率为75%，假设试验组的有效率为90%，设定假设检验的Ⅰ类错误α为0.025，Ⅱ类错误β=0.1，实验组与对照组样本量比值1︰1，估算的每组样本量为25，考虑到样本量缺失，增加20%的样本量，故每组样本量为30例，共60例。

2 结 果

2.1 一般资料 A组患者全体完成1年的随访，B组患者有1例仅完成3个月的随访，而后丢失随访(手机号码更换)，此脱落患者不计入最终统计结果。其余患者皆完成1年的随访，不存在研究过程中更换治疗方式的患者。所有治疗由同一有着丰富关节腔内注射经验的主任医师执行，且严格遵守无菌操作，全体随访患者无发现关节感染；两名患者在注射后1周内有关节周围疼痛表现，1周后疼痛可自行消失，余随访患者不存在过敏反应以及其余不良反应。

2.2 两组患者VAS评分比较 治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1个月后，A、B两组VAS评分皆较治疗前明显降低(P<0.05)。在治疗后1个月、治疗后3个月，A、B两组的VAS评分存在差异，但差异无统计学意义，在治疗后6个月、治疗1年后的VAS评分，A组均明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。而A组在随访过程中，VAS评分持续降低，B组在治疗后6个月VAS评分即出现了回升(见表1和图1)。

2.3 两组患者WOMAC评分比较 治疗前，A、B两组患者WOMAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1个月后，A、B两组WOMAC评分皆较治疗前明显降低(P<0.05)。在治疗后1个月、治疗后3个月，A、B两组的WOMAC评分存在差异，无统计学意义，在治疗后6个月、治疗1年后的WOMAC评分，A组均明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2和图2)。

表1 两组治疗前后VAS评分比较分)

表2 两组治疗前后WOMAC评分比较分)

图1 两组治疗前后不同时间点VAS评分对比 图2 两组治疗前后不同时间点WOMAC评分对比

3 讨 论

髌骨软化症的病因复杂，目前主要有髌骨不稳定学说、创伤学说、软骨营养障碍学说、自身免疫学说等，其有多种治疗方式，大致分为手术治疗与非手术治疗。传统手术治疗创伤大、恢复慢、并发症多，因此，传统手术治疗不作为髌骨软化症手术的首选，关节镜治疗在早期诊治髌骨软化症上有较大优势，但其并不能对变性软骨进行修复，无法很好地限制疾病进展。髌骨软化症的病理机制是其软骨遭受破坏，因此修复损伤的软骨，尽量使得软骨面恢复光滑，是治疗髌骨软化症的核心[5]。

关节腔内注射HA是治疗髌骨软化症的一种较好的非手术治疗方式，玻璃酸钠是由β-D-葡萄醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的重复双糖单位组成的一种高分子多糖体生物材料，为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，具有营养软骨，促进炎症吸收，镇痛，减少软组织黏连，润滑关节面等作用[6-8]。Zhao[9]对于KOA患者使用交联玻璃酸钠与其他任意低分子量玻璃酸钠安全有效性的比较进行了系统综述，指出交联玻璃酸钠组在2～3个月疼痛终点显著性优于低分子玻璃酸钠组(P=0.02)。而Chou等[10]研究发现，通过观察治疗OA后的8、12、16、20和26周后的VAS和WOMAC评分，交联玻璃酸钠治疗效果明显优于普通玻璃酸钠(P<0.05)。

PRP是近年才开始应用于临床的一种新型治疗方式，激活后的PRP血浆能释放多种生长因子：上皮细胞生长因子、类胰岛素生长因子、转化生长因子、血管内皮生长因子等，而组织修复过程与PRP释放的生长因子密切相关。有研究表明PRP能起到加速软骨细胞和骨髓基质干细胞分化的作用，且能通过生长因子产生抗炎效果，并且对成纤维细胞和间充质干细胞具有刺激作用[11-12]。其亦可通过炎性因子调节关节腔内的炎性反应，减低炎性反应对软骨基质和关节软骨的破坏，对改善患膝关节功能并且提高患者生活质量有较大作用[13]。而Khatab等[14]通过在动物模型上进行关节腔内注射PRP，与生理盐水注射组对比发现，多次PRP注射可能通过调节巨噬细胞亚型来减轻关节疼痛和滑膜厚度。故在Grambart[15]的研究中，其指出当其他保守治疗失败并且下一个治疗方案是侵入性外科手术时，应当考虑使用着实见效的PRP治疗。因此，我们认为PRP具有修复髌骨软化症中损伤组织的作用，这也是将其应用于临床治疗的基础。

我们的研究基于对上述两种颇有疗效的治疗方式的临床应用，通过观察两组治疗方式的短期临床疗效，从而凸显出了富血小板血浆治疗膝关节髌骨软化症的优势。从我们的研究中可以看出，PRP治疗组与交联玻璃酸钠治疗组在两项观察指标的表现，治疗后与治疗前的比较存在明显差异性(P<0.05)，这与理论基础以及过往的临床实践经验相符。从治疗后1个月与治疗后3个月的VAS评分以及WOMAC评分分析，PRP治疗组与交联玻璃酸钠治疗组均疗效显著，且二者两个评分上的疗效差异均无统计学意义(P>0.05)，即表示PRP与交联玻璃酸钠在开始治疗到治疗后3个月的临床疗效相当。而在治疗后6个月与治疗后1年的临床观察中，PRP治疗组与交联玻璃酸钠治疗组在两项临床疗效指标的差异均具有统计学意义(P<0.05)，且PRP组的VAS评分及WOMAC评分均稳定下降，而交联玻璃酸钠组的VAS评分及WOMAC评分则均较治疗后1个月与治疗后3个月时更高。故我们可以得知，PRP治疗组在随访过程中，随着时间进程，缓解疼痛以及功能改善取得了更佳的效果，其疗效稳定性更佳，疗效可持续性时间更长，复发率也相对更低。而交联玻璃酸钠治疗组尽管在治疗后1个月及3个月的随访中疗效明显，但在治疗后6个月的随访得到的反馈提示，其疗效稳定性不足，复发率相对更高，其评价指标与PRP治疗组的差异具有统计学意义。从总体疗效来看，交联玻璃酸钠与PRP在治疗后的初期疗效均较明显，二者在治疗后1个月与治疗后3个月的疗效存在差异，但无统计学意义，而在治疗后6个月与治疗后1年的时间点上，PRP具有更优的疗效，这一作用可能与PRP的软骨修复作用相关[16]。

本研究纳入的样本数量有限，属于短期临床研究，长期临床疗效是否仍会出现差异乃至进一步扩大差异有待进一步观察。且本研究未评价影像学指标，观察项目较为单一，对临床疗效的评价较单一，不够立体，需要进一步深入研究。综上所述，本研究证实了PRP治疗髌骨软化症短期疗效满意，优于交联玻璃酸钠对照组，PRP治疗髌骨软化症长期疗效仍有待观察。