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1.16岁的巴勃罗患有罕见的遗传病，即NEMO基因缺陷综合症，这是一种会导致终身反复感染、伴随肠道症状的疾病，其病症类似于炎症性肠病，这种情况需要做结肠镜检查，以评估肠内息肉和小肠狭窄的情况。

2.2013年7月26日，也就是結肠镜检查的前一天早上，巴勃罗住进了加州大学旧金山分校医学中心的贝尼奥夫儿童医院。当晚9点，他开始接受药物治疗，其中包括能抑制免疫功能紊乱的类固醇和预防感染的抗生素。凌晨1点的时候，他开始感到浑身麻木并伴随强烈的刺痛感。照护他的护士莱维特怀疑巴勃罗表现出来的症状与服用Golytely有关。Golytely是一种强劲的泻药，是为了准备结肠镜检查清空肠道而使用的。

3.大约早上3点，巴勃罗身上痛得更厉害了，莱维特只得请护士长来判断这种情况。经验丰富的护士长也束手无策。他们找来儿科的住院总医生来诊断，住院总医生翻阅了巴勃罗的电子健康档案，查看了药物清单，希望可以从中找到解释这种不寻常症状的线索。在这期间，病人显得烦躁不安，神智不清。

4.一开始，医生也感到很困惑，但接下来的发现让他感到不寒而栗。6小时前，巴勃罗本来仅需吃1片复方新诺明，护士却让他吃了38.5片。复方新诺明是一种临床上可靠的主要治疗尿路和皮肤感染的抗生素。“看看这个复方新诺明的剂量，用量严重超标！我的天哪！你让他服用了这么多？”住院总医生问莱维特。“天哪，是的！”那一刻，莱维特感觉陷入了无底深渊。

5.早上5点32分，巴勃罗的头前后摇晃，牙齿紧咬着，后背弓着，四肢抽搐，这是癫痫大发作的症状。片刻后，等到急救小组赶到时，这位少年出现了呼吸暂停。

6.巴勃罗的主管医生珍妮·卢卡为巴勃罗开了常用的免疫抑制剂、做结肠镜检查前的液态肠道准备药物Golytely，以及每个月常规注射的丙种免疫球蛋白针，之后就是复方新诺明。复方新诺明针对多数儿童的常规剂量为每日2次，每次1粒双倍剂型药片。巴勃罗在家就是按此标准服用的。

7.假如是在没有计算机的时代，卢卡医生只需在长期医嘱单中按原有剂量开具即可。但是，巴勃罗的体重小于40公斤，准确地说只有38.6公斤，这意味着卢卡医生需根据单位体重计算服药剂量。当她在Epic系统医嘱模块输入“复方新诺明”时，系统自动跳转到计量选择页面。卢卡医生正确地选择了双倍剂型，即5mg/kg。

8.系统计算出给巴勃罗的剂量为193mg，公式为38.6kg×5mg/kg，最接近的药物剂量是1片双倍剂型复方新诺明，其中含有160mg甲氧苄定。因此，系统推荐用药计量为1片，并询问卢卡医生是否接受此推荐。

9. 卢卡医生点击了“是”，她以为自己已经为巴勃罗开具了1片双倍剂型的复方新诺明，准确地延续了她在家中服用的剂量，然而事实并非如此。卢卡医生开好给巴勃罗的处方没多久，药剂师就通知他：计算剂量超过单片剂量，需要重新下医嘱，更换剂量160mg。

10.收到消息后，卢卡医生重新打开了Epic系统的药物医嘱页面。需要做的事情很简单，她根本没有仔细考虑，直接在剂量输入框中输入了“160”，并点击“接受”。她相信这样就已经开具了她一直想开的1片复方新诺明，然后就直接做其他工作去了。

11.但事与愿违，请注意填写有数字“160”的那一行。因为剂量既能以mg为单位来开，也可以按单位体重所需剂量的mg/kg来开。Epic系统需要确定哪一项作为默认设置，当然，也可以把两个框都留着，督促医生每次都进行选择，但这会增加医生大量的无效点击，所以很少有系统会这么做。

12.加州大学旧金山分校医学中心的Epic系统中，会将最近一次的选择，设置作为这次的默认选项。这意味着，卢卡医生准备重开医嘱时，药物医嘱页面上仍然是mg/kg的剂量单位。所以卢卡医生输入“160”，实际上意味着输入了160mg/kg，即38.5片双倍剂型复方新诺明。尽管后来经过抢救，巴勃罗没事了，但用药过量的长期后遗症，谁也没法预料。每每提及此事，卢卡医生都是心有余悸。