张成琳

(江苏省中医院老年科，江苏 南京)

0 引言

吞咽障碍(Swallowing disorder)是指由多种原因引起的，由于摄食－吞咽过程中的一个或多个阶段受损，而导致吞咽困难的一组临床综合征，是脑卒中患者最常见的后遗症之一，若不及时进行治疗干预，不仅易引起患者出现呛咳、咳嗽咳痰等情况，还容易导致患者误吸、营养不良、吸入性肺炎等一系列并发症的发生，严重影响患者的身心健康，延长住院时间，影响脑卒中恢复期患者及家属的康复信心，甚至可直接危及患者生命。国内已有研究结果示，高龄脑卒中患者发生吞咽障碍的几率约为55.11%[1]。因此，对于吞咽障碍的老年患者，进行早期的康复护理十分必要。我科收治一名脑卒中恢复期伴有吞咽障碍患者，经及时有效的治疗护理，患者吞咽障碍明显好转后出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，80 岁，因“右侧肢体活动不利5 年余，头晕半月”于2020 年01 月收治入院。患者5 年前无明显诱因出现右侧肢体无力，不能站立、行走，诊断为“中医：中风；西医：脑梗死”，经积极治疗后，遗留右侧肢体无力，行走困难，吞咽障碍，后多次住院治疗。半月前患者出现头晕加重，出现一次跌扑，无晕厥、言语不利加重等情况，为进一步治疗，门诊以“中医：中风病(脾肾亏虚证)；西医：脑梗死后遗症”收入我病区，入院时，患者神志清，精神可，右侧肢体乏力，精细活动不佳，行走不稳，偶有头晕，无明显头痛，未有黑朦晕厥发作，饮水呛咳，咳嗽咳痰不显，无胸闷心慌胸痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳寐尚可，夜尿频数，大便偏干，2 日1 行。患者头颅MR 示：1、右侧小脑半球、双侧基底节区、放射冠陈旧性腔梗；双侧大脑半球脑白质缺血性改变；脑萎缩；2、双侧乳突炎症。查体见：咽反射减退，右上肢肌力为4+级，肌张力稍有增高，右下肢肌力为4 级，左上肢肌力为5-级，肌张力稍增高，左下肢肌力为5-级，右侧肢体深浅感觉稍减退，腱反射正常，双手无静止性震颤，左侧巴氏征(-)，右侧巴氏征(±)，左侧掌颌反射(+)，戈登征(-)，跟膝胫试验正常。患者理解力、定向力、计算力及记忆力均有所下降。吞咽功能：饮水呛咳，改良洼田饮水试验的测试结果为III 级，GUSS 吞咽功能评估为13 分。入院后主要给予完善检查、控制血压及血糖、改善微循环、抗血小板聚集、营养神经和对症治疗，并予每日行吞咽障碍康复训练，患者饮水呛咳、吞咽困难等症状减轻，出院时患者改良洼田饮水试验的结果为I 级，GUSS 吞咽功能评估为17 分，血压、血糖均控制稳定，住院19 天康复出院。

2 吞咽障碍护理

2.1 吞咽障碍护理评估

入院当日即予患者进行吞咽功能的评定。(1)反复唾液吞咽测试：协助患者坐于床边，护士将指尖置于患者的喉结及舌骨位置，嘱患者以最快的速度，进行反复吞咽的动作，吞咽时，喉结及舌骨随吞咽运动越过手指，向前上方移动后再复位，护士计算患者30 秒之内吞咽的次数并记录。该患者在30 秒内完成5 次吞咽过程，测试通过，可行下一步检查。(2)改良洼田饮水试验[2]：①协助患者取坐位，嘱患者喝下2 勺温水，该患者未出现呛咳等不适，行下一步检查。②准备30mL的温开水，嘱患者像平常一样喝下，记录饮水的情况。该患者能一次喝完30mL 温水，但出现呛咳，可判断该患者的洼田饮水试验结果为III 级，确定有吞咽障碍，继续予患者行GUSS吞咽功能评估。(3)GUSS 吞咽功能评估量：①间接吞咽测试：该患者有保持15 分钟注意力的能力，能主动咳嗽、清嗓子2次，并能够成功吞咽口水，可进行直接吞咽测试。②直接吞咽测试：先使用糊状食物进行测试，患者能成功吞咽，无咳嗽，无流口水，未发生声音改变。再予液体食物进行测试，患者能成功吞咽，无流口水，进食3 分钟内出现咳嗽，未发生声音改变，可判断该患者的GUSS 吞咽功能评估结果为13 分，推荐进食糊状食物。

2.2 基础口腔训练

(1)舌运动操。①进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，每日3 次，每次20 回。②顶舌：闭口，用舌尖顶左内颊，顶右内颊，交替进行。③伸舌：将舌伸出口外，舌尖向前、向左、向右、向上、向下尽力伸展。伸舌不充分时用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌。④绕舌：以舌尖舔吮口唇，向左、向左右360 度环绕。⑤用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高。(2)发音练习。发音练习应由简单到繁杂，反复练习，先从单音训练开始，夸张做发辅音d、t、g、k 的动作，发每个音时要连续做。单音训练熟练后可进行短词训练，发“咚隆隆、滴呖呖、当啷啷、嗒啦啦”音，音由慢到快，由低到高，加强舌头的灵活度[2]。(3)呼吸、咳嗽练习。依次做吸吮、张口、闭口、鼓腮、吐气动作，以锻炼颊部肌肉及口轮匝肌，并指导患者深呼吸和有效咳嗽。该训练促进喉部闭锁，提高咽部清除能力[3]。(4)口咽部冷刺激。对口咽部使用冰冻棉棒涂擦刺激。在空腹时或餐后2 小时进行训练，训练前协助患者坐于床边，嘱患者张大嘴巴，用冰水浸湿的棉棒先击打唇周皮肤及双侧颊部各10 次，再反复涂擦患者的软腭、腭弓、咽后壁及舌根处，进行反复刺激，每涂擦一个部位后，嘱患者做吞咽动作。训练过程中，若患者感到恶心不适、呕吐等情况，应立即停止，休息片刻后继续训练[4]。(5)空吞咽及轮换吞咽训练：患者取坐位，先进行连续8-10 次的空吞咽，后吞咽2mL 的温水，再次进行空吞咽8-10 次，每日2 次[5]。该患者能较好的配合护士进行基础口腔训练，每日定时完成练习，并能在空闲时，由家属督促进行发音练习和呼吸练习，主动性较强，患者及家属对该训练效果满意。

2.3 摄食训练

(1)摄食环境：进食时应保持病房安静，让患者专心进食。患者在家有边看电视边吃饭的习惯，指导患者在进食前关闭病房电视，且勿与他人交谈，避免分心。(2)摄食体位：指导患者端坐在桌边进食，颈部稍前屈，吞咽时采用低头的姿势，可将前咽壁的食物向后推挤，避免食物残留在口腔中引起呛咳。进食后应保持坐位或半坐卧位至少20 分钟，以防发生误吸[6]。(3)食物：为患者准备的食物，应粘性适当、不易松散且密度均匀，通过食管时不易在粘膜上残留，以各种蔬菜泥、浓稠的碎肉粥、无刺的嫩鱼片、老酸奶等糊状食物为佳[7]。食用黏稠的糊状物，可减缓下咽的过程，降低病人发生呛咳的几率，减少吸入性肺炎的发生率，提高患者吞咽的安全性[8]。该患者有2 型糖尿病史多年，应同时避免进食含糖量高的食品。

2.4 情志护理

吞咽障碍作为老年脑卒中患者常见的并发症，对患者的生活质量有较大影响。该患者5 年前脑卒中发病后，曾留置鼻胃管进行管饲饮食，经治疗病情稳定后，逐渐恢复为经口进食，但时有呛咳，导致进食量有所减少。与患者及照顾者恳谈后，为其展示成功案例，鼓励患者积极配合康复训练，充分调动了患者及照顾者的积极性，缓解了患者的心理障碍，增进患者的康复信心，使其能主动参与训练。

3 小结

本案例通过个性化的康复护理训练，改善了该患者的摄食和吞咽能力，使患者能够在照顾者的看护下自主进食，提高了患者的生活质量。经过住院期间的康复护理，患者吞咽障碍明显好转，出院前再次对患者进行吞咽功能评定，洼田饮水试验结果为I 级，GUSS 吞咽功能评估为17 分，患者及家属对康复护理的效果满意。对于合并有吞咽障碍的老年脑卒中患者，对吞咽障碍给予针对性的康复护理，有利于患者保持经口进食，确保营养供给，并能预防其他并发症的发生，继而加快患者的康复速度，增强患者及家属的康复信心。