论陈士铎从脏腑五行生克之变治疗内伤咳嗽*

2020-12-29李耀辉

陕西中医 2020年3期

康艳，李耀辉，李哲

1.陕西中医药大学（咸阳712000）；2.陕西省中医医院（西安710003）；3.中国中医科学院发展研究中心（北京100700）

内伤咳嗽是临床上一种普遍的病证，是脏腑功能失调，内邪干肺导致以咳嗽、咳痰为主要表现的一种常见病、多发病，病名首见于《景岳全书·杂证谟》［1］。现代医学无明确的西医病名，现代医学中慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、慢性支气管炎等呼吸道疾病可归纳为内伤咳嗽的范畴。目前西医治疗以直接抑制延髓咳嗽中枢或抑制咳嗽反射弧或稀释痰液，降低黏稠度或抗炎症因子治疗，虽可一定程度缓解症状［2］。但同时存在轻中度的变态反应、皮肤及附件损害、胃肠道反应、药物性肝损害、血小板降低、心率失常、药物依赖性等不良反应［3-4］。随着临床不断观察，中医对各种病因引起的内伤咳嗽治疗取得可观的疗效［5-6］。

现代医学认为咳嗽这一病证，主要累及于呼吸系统，然早在《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。陈氏在《辨证录》中提出六脏七腑学说，将胞胎归为脏，将心包络归为腑；认为内伤咳嗽的病因病机不仅与肺脏功能失调有关，而且依据五行生克之变理论，认为脏腑功能受损或失调皆可导致肺气上逆而咳嗽。故临床上治疗内伤咳嗽，不仅需考虑肺脏本脏，亦需要依据五行生克制化理论兼顾他脏论治。陈士铎在《辨证录》中以脏腑的病理变化为核心，从脏腑间的五行生克来辨治内伤咳嗽取得良好疗效。现将陈氏从脏腑五行生克之变治疗内伤咳嗽的理论、临床实践及其分析归纳总结如下。

1 痰气未清，通调四脏

1.1 理论分析咳嗽日久，损耗肺气，肺气虚损，宣发肃降功能失调，则通调水道失司，导致水液输布障碍，造成水湿痰饮困肺。陈氏认为痰之标在于肺，痰之本在于肾。不治肾而治肺，此痰之所以不能去。肺属金，肾属水，金能生水，为母子相生关系。生理上肺阴充足，输精于肾，使肾阴充盛；肾阴为一身阴液之根本，肾阴充盛，上润于肺，则使肺阴不虚，故肾水能滋润肺金。在病理上，母病及子，子盗母气。《医述·咳嗽》谓“肺金之虚，多由肾水之涸……是咳虽在肺，而实在肾”［7］。陈氏认为在正常生理状态下，饮食物入胃，经胃受纳腐熟化为水谷精微，上输于脾，脾将精液转输于肺，经肺的宣发，将上输的精微物质输布全身脏腑，由肾虚不能接受饮食所化的后天津液物质，溢犯于肺，肺脏受损，火克金，炼液为痰。肾为先天之本，脾为后天之本，先后天之本相互为用，因肾虚不受纳津液物质，故而脾胃虚，脾为肺之母，不能滋养肺金，故而心火亢盛灼伤肺金。肺为华盖，受五脏六腑之百脉朝会。水谷精微经脾胃消化吸收，散精于肝，经心主入血脉，全身的血液通过血脉汇聚于肺，经肺呼吸交换、宣发肃降，达到气血相合，再次通过经脉输布到全身。《素问·经脉别论》曰“食气入胃……肺朝百脉，输精于皮毛”［8］。心属火为肺所不胜，肝属木，为肺所胜，肺气失常，易出现心、肝与肺相乘相侮。肾阴充盛，则能滋养肝阴，并制约肝阳使其不至偏亢，此为滋水涵木。心肾水火既济，心为阳脏，位居上焦，五行属火，肾为阴脏，位居下焦，五行属水，在下者以上升为顺，在上者以下降为和。故肾阴充足上济于心，资助心阴，使心阳不亢，为水火既济。此证当以补肾水，制心火，济肺气，疏肝气。陈氏自拟子母两富汤加味。方中大量熟地滋肾、大量麦冬滋肺，以达金水相生、水火既济、上下两治之意。中医学历来注重预防，早在《内经》就提出了“治未病”的思想。所谓治未病，见肝之病，知肝传脾；亦体现陈氏的隔脏治法，故加芍药、柴胡、甘草以疏肝胆，使其不克脾胃，脾主升清，将水谷精微上输心肺。胃主降，将水谷精微下输肾。此方从肺、肾、肝、脾之四经调理，而尤大补肾水，治病求本。

1.2 临床实践及其分析患者李某，男，35 岁，既往体健，1年前受凉后出现咳嗽、咳痰，间断口服止咳化痰中成药及西药等治疗，效果均不佳，此后上述症状每逢天气变化则咳嗽反复发作。1周前受凉后咳嗽再次发作，口服止咳化痰药物配合抗生素等治疗，缓解不显著。现症见：咳嗽，咯少量白色黏质痰，咳痰不利，如絮条状，咳时气急而喘，咽干口干，泛酸欲呕，大便时干时稀，舌红苔干，脉弦。本证系咳嗽迁延日久，伤及肺气，通调水道功能失司，若单纯从肺脏祛痰论治，犹如头痛医头、脚痛医脚对症治疗，未能整体调理。痰者，标在肺，本在肾，涉及肝脾，故用子母两富汤加减，熟地、麦冬各20 g以滋肾水、安肺气，为补子以救母法；柴胡9 g、白芍15 g、甘草6 g以调畅肝胆之气，防木侮金，中则固护脾胃，脾主升清，将水谷精微上输心肺。上治标以肺为主，下治本以肾为先，调畅肝脾气机，则痰自去也。

2 脾胃虚寒，邪留中脘

2.1 理论分析久咳迁延不愈，伴有食欲差，纳呆等症状，陈氏考虑是中焦脾胃的原因。过食生冷、误用寒凉药物、久病易伤脾阳，导致脾胃虚寒。脾胃为气血生化之源，位于中焦，在五行属土，为肺脏之母。肺为华盖，位于胸腔，在五行属金，为脾脏之子。脾与肺为母子之脏，又属同名经脉，有“同气相求，同声相应”之意，在生理上相互联系，故在病理过程中，亦具有同步变化趋势。《内经》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。脾阳气虚弱，生气无源而致肺气虚损，土不生金，肺虚而不能主持呼吸之职。陈氏认为“心包生胃土，命门生脾土”。此证当补脾胃，温命门，益肺气［9］。陈氏自拟补母止嗽方，本方由六君子汤加苏子、桔梗、麦冬、紫菀、肉桂而成。方中六君子汤健脾温中，培土生金；脾胃健运，化生气血充足，土旺则金旺，金旺则能宣散卫气于全身，发挥其护卫肌表，温养脏腑，调节腠理开合［10］。肉桂大辛大热助六君子温补中阳；陈氏尤重视命门学说，考虑到命门生脾土，心包生胃土，陈士铎特别选用肉桂五分以补心包、命门二火，一味两得［11］。桔梗载药上行，使诸药上达于肺；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本。脾胃虚弱，失于健运，饮食精微不归正化，变生痰浊，困于中焦，肺脉连胃，痰邪上干，乃至咳嗽。方中苏子、紫菀降气化痰以清贮痰之器。诸药合用，共奏健脾温中，培土生金。然陈氏恐独治母脏，病不愈。又加入自拟方助金汤，通调子母两脏。可见陈士铎善于运用五行生克制化的思路来治疗疾病。

2.2 临床实践及其分析患者黄某，女，间断性咳嗽、咳痰5年余，自诉夏季饮凉饮及食西瓜等食物，易诱发咳嗽、咳痰，伴畏寒肢冷，腹部凉，或吐清涎，纳食一般，舌质淡，苔白，脉细弱。此证系久病及饮冷伤脾阳，而致肺气虚损，土不生金，肺虚而不能主持呼吸之职；法当健脾温中治之。临床我师应用枳朴六君子汤化裁辨证论治，方中六君子汤出自宋朝《校注妇人良方》，系四君子汤加陈皮、半夏而成，具有益气健脾，燥湿化痰之效，传统中医认为此方药性不偏不倚，犹如君子中和之意，枳朴六君子汤是在六君子基础上加用枳壳、厚朴，以加强理气化痰之力；方中桔梗其意有二，一方面，桔梗载药上行，使诸药上达于肺、另一方面与枳壳和用，一升一降以调节全身气机；方中干姜以温中阳。诸药合用，全方共奏健脾温中，培土生金，进而从源头治疗咳嗽。

3 肾气虚损，顽痰滞肺

3.1 理论分析《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁而肾气实，发长齿更……八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去”［12］。人随着年龄的增长，机体的阴阳渐失去平衡，出现衰老。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为水火之宅。若肾阴亏虚，必致他脏阴液不足；肾阳衰退，他脏之阳气亦必不振。陈氏认为素体阳虚的老年人，阳气虚，不能推动痰的运行，导致痰停留体内过久化热。陈氏按常规选择清热化痰的思路治疗后，症状缓解不明显。故认为年老阳虚，顽痰滞肺，此证当补阳气，开郁气，消痰结。选用六君子汤加味或自拟方化老汤。其人参、白术、甘草、茯苓、陈皮补脾胃阳气之虚，《灵枢·五味篇》云：“五脏六腑皆禀气于胃”，脾胃阳气充盛，可促进痰液流动。柴胡、白芍疏肝气，白芥子化顽痰，佐以少量栀子清顽痰所致之热。老化汤中以柴胡、麦门冬为君药，疏肝解郁，滋阴润肺；以地骨皮、白芥子，生地黄为臣药，清热凉血，化痰逐饮，以人参，款冬花，粉甘草为佐药，益气补中，补脾益肺，尤以款冬花润肺下气，最后加之杭白芍和白术，养血和营，化痰同时有补益肝血健脾益气。可见陈氏治疗老年阳虚咳嗽，尤注重脾胃的调养。脏腑虚损是老年病的主要生理基础，对于顽痰实证，不可过用攻伐清热之药，清热之药大多寒凉，易伤脾阳。

3.2 临床实践及其分析张某，男，79岁，干部。患者10年前因胸闷、咳嗽、咳痰，曾就诊于当地医院，结合肺功能及相关辅助检查，确诊为COPD，间断来我院门诊口服中药治疗，病情基本稳定。近1个月来因与家人生气后，出现咳嗽、咳痰加重，以夜间尤甚，痰量多色黄，伴偶有胸闷气短，活动后加重，全身乏困，纳食一般，夜寐多梦，小便调，大便干。法当补益脾阳，疏调肝气治之。选用六君子汤加减，方中党参、白术、甘草、茯苓、陈皮补脾胃阳气之虚；火麻仁、郁李仁均为大肠经药，质润多脂；润肠通便，酸枣仁、夜交藤以养心安神；柴胡、白芍疏肝气，白芥子化顽痰，佐以少量栀子清顽痰所致之热。

4 肺肾阴亏，肝木邢金

4.1 理论分析明代张景岳认为“凡内伤咳嗽，必起于阴分”［13］。肾主一身阴精，肾属水为肝之母，肝属木为肾之子。肝肺二脏经络相连，其支脉，从肝穿横膈，注入肺［14］。《内经》曰“百病生与气，怒则气上”［10］。平素肾阴不足之人，水不生金，或水不涵木，复因肝气不舒，木郁化火，木旺侮肺金，肺脏功能失调，发为咳嗽。肝为风木之脏，主藏血，主疏泄，善条达，恶抑郁，肝经郁热日久或是肝郁化火，耗伤肝经阴血，肝阳偏亢，影响肺脏宣发肃降功能。陈氏认为治以疏肝补肾，自拟平补汤。方中熟地黄、麦冬为子母两富汤，用量独重（一两），滋养肺肾，有金水相生之妙；柴胡功善疏肝平肝解郁，白芍、甘草以养血柔肝，栀子以清肝郁之火，进以奏佐金平木之意。天花粉、百合甘寒柔润滋养之品，入肺经，能补肺阴，润肺清肺；人参、茯苓健运中州，斡旋中焦，达培土生金之理。陈氏认为加人参、茯苓以补益脾胃，使脾胃气血生化有源，脾主升举，散精于诸脏。《内经》“饮入胃……水精四布，五经并行”［10］。

4.2 临床实践及其分析某男，80岁，自诉反复咳嗽、咳痰20余年，伴腰腿酸软，平素易生闷气，纳食一般，夜寐可，二便调。此证系久咳久嗽，肺气虚损，久则肾气亦虚，加此患者为老年男性，随年龄增长，肾阴阳亦虚，平素肾阴不足之人，水不生金，或水不涵木，复因肝气不舒，木郁化火，木旺侮肺金，肺脏功能失调，发为咳嗽。法用疏肝补肾止嗽治之。临床上引用陈氏平补汤，方中熟地、麦冬各30 g以通调子母两脏，以金水相生，治疗肾阴虚者，宜投甘凉益肾之剂，此即王冰所说“壮水之主，以制阳光”；柴胡9 g功善疏肝平肝解郁，白芍12 g、甘草6 g以养血柔肝，栀子6 g以清肝郁之火，进以奏佐金平木之意。天花粉、百合各12 g甘寒柔润滋养之品，入肺经，能补肺阴，润肺清肺；人参和茯苓补益中焦，达培土生金之意，亦可散精于诸脏。

5 气阴两虚，子母通调

5.1 理论分析久咳迁延不愈，咳吐涎沫，伴血腥之味。大多医家认为此为痰湿雍肺，陈氏认为此为久咳肺系津液耗伤，肺失清润；或正处秋令，感受燥邪，耗伤肺津，肺卫失和。《素问·咳论》“人与天地相参，故五脏各以治时……乘秋则肺先受邪”［10］。《温病条辨》云：“燥证则唯喜润，最苦燥。”《内经》云“燥胜则干”。秋时肺金当令，燥为主气其性干，易耗伤人体阴津；肺为娇脏，喜润恶燥，因时处秋令，易受邪。邪之所凑，其气必虚。陈士铎浙江人，属于岭南地区，岭南温病系列研究结果表明岭南地区人体质以气阴两虚和温热体质多见［15］。内外合邪，相召为病。使津液不能上荣于肺，失于宣降，发为咳嗽。治以滋阴润肺止咳，选自拟方夜露饮，方中熟地滋肾，救肺子之枯也，麦冬滋肺，救肾母之涸也。子母通调，如其方名，两脏通治，陈氏认为独滋补肺脏，不可解围，需母子双治；方中贝母润肺化痰止咳，山茱萸以酸涩收敛止血，芡实性味甘，补脾肺，因脾为生化之源，能输水谷之精气以养肺，达培土生金。

5.2 临床实践及其分析患者陈某，平素吸烟，诉干咳、无痰或痰少不易咳出，或痰中带有血丝，咽喉常觉干痒，喜吐涎沫，纳食一般，夜寐可，二便调。自诉觉近来气候干燥，上述症状较平素严重。此证系外界气候变化和肺脏阴虚相召为病。治以滋阴润肺止咳，临床选陈氏自拟方夜露饮，方中熟地、麦冬取子母两富汤之意，子母通调，陈氏认为独滋补肺脏，不可解围，需母子双治；方中紫菀、桔梗润肺化痰止咳，沙参、贝母以生津润燥，山茱萸以酸涩收敛止血，芡实性味甘，补脾肺兼甘淡实脾，助脾胃对熟地、麦冬滋阴药物的吸收以免纯阴滋腻碍胃。

6 郁热不通，伏而后发

陈氏认为每逢秋凉则咳嗽不愈者，不是外感秋冬之气，而是内有郁热不通。陈氏认为此种咳嗽为感受春夏温热、暑热之邪，伏而后发，邪热内郁，凝滞而化热、化火［7］。内有伏邪，外兼新感，内外相互引动。若只解表，不清里热，咳嗽仍不愈。陈氏治疗此证，用疏风泄热，攻补兼施之法。因内郁之热，难以舒达外通，炼灼津液，痰浊内生，痰火胶灼，故用大黄峻猛走窜而袪火消痰，走而不守，用之于祛火消痰之中，通郁最速［16］。肺与大肠相表里，肺热郁闭，以大黄通腑泻热，泻其郁闭之肺热。内伤咳嗽大多是感受外邪后，失治或误治而来，病程长，病情缠绵难愈，久病多瘀；肺主一身之气，气机调畅，则气血运行正常，若久咳迁延不愈则伤肺，肺失宣降，气机失调，则气血运行不畅而致瘀血，故陈氏加入当归、川芎补血活血，正如《本草汇言》认为川芎辛香行散，为“血中气药”既能温通经脉、活血化瘀，又能行气通滞。薄荷、荆芥疏风解表，白术健益中土，防止滋腻碍胃。黄芩、生地以清热，桔梗载药上行以达肺。