叶良君，郑 健，吴颖英，黄帮华,张 娟，冀建明，叶 林

2015年5月，习近平总书记对全国食品药品安全工作做出重要指示，提出了“四个最严”(即最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责)要求，就医疗机构而言，就是总书记对医疗机构的药事管理工作提出了更高、更严的工作标准。同时，军队对医疗机构的巡视、审计工作日渐常态化，要求医疗机构工作人员必须进一步提高工作标准，改进工作思路，完善管理规定，理顺工作程序，做到有法必依、有规必循、照章办事、有据可查。结合近年来军委审计署对军队医疗机构的审计和军队合理用药督导检查的情况，尤其是结合2018年3月军委审计署对我院巡视审计的实际，就军队医疗机构在药品采购方面如何更加合法、合规、合理加以分析总结，着重探讨新形势下武警队属医院药品采购需要确定的以下几个关键要素。

1 药品采购部门

一直以来，药品采购工作都是药学部门的重点工作，不管是地方还是部队医院，保障药品供应都是药学部门的主要职责。现在地方医院在不断探索更有效的采购管理模式，认为采购组织应以改进采购工作为主要目标，健全药品采购制度，成立药品采购管理组织，由医院相关方面进行统一管理，设立负责人，建立分委会，将组织管理制度与管理职责明确划分[1]。也就是说，为加强用药安全，合理节省医院药品采购支出，明确提出将医院药品全权由采购处负责集中采购。根据武警部队相关规定，物资采购按照“事业部门提出需求、物资采购部门实施采购”的组织方式实施。药品采购也是物资采购的一部分，也就是说药品采购和药品管理应当由不同的部门负责，应当实行“采管分离”制度。巡视审计执行的标准是“采管分离”制度，药品采购工作应由医院物资采购中心负责，药学部门只负责药品的日常管理工作。武警湖南总队医院从2018年7月起正式执行药品“采管分离”制度，由药剂科负责药品计划的拟定和药品日常管理，药品计划报物资采购中心采购。这样形成了分工负责、协调运行的工作机制，既相互合作、又相互监督，使采购活动更加规范。

2 药品采购方式

2.1 一般药品的采购方式 药品采购不同于一般的物资采购，不是有了来往票据和账册就足够了。2010年以后地方各省市都陆续发布了《医疗机构药品集中采购实施方案》，建立了药品集中采购平台，要求地方各公立医疗机构从平台上集中采购药品，实行阳光采购。药品阳光采购工作是指通过阳光采购平台完成制定采购计划、配送药品、验收入库等工作，不仅规范了药品供货渠道，而且提高了药品采购的透明度[2]。2018年8月，武警部队贯彻落实军委下发的相关文件精神中，明确要求武警部队各医院参加属地药材阳光采购平台采购药品。同时，军委相关规定明确，除全军集中招标的药材品种，其他品种全部执行属地化采购结果。这就要求武警队属医院的药品采购都必须实行属地“阳光平台”集中采购。而药品采购是否已实行“阳光平台”集中采购是巡视审计的重点。已于2015年1月就与地方接轨，在湖南省药品集中采购平台上集中采购药品。

2.2 特殊情况下的采购方式 当个别药品库存严重不足而临床又紧急需要时，医院启动紧急采购计划[3]。在加入“阳光平台”集中采购的初期，为保障医院药品供应，不可避免地会有平台外采购的情况。事实上，即使是实行“阳光平台”集中采购很长时间的医院，也总有因各种各样的原因需要平台外采购，无法做到百分之百的平台内网上采购。如：(1)部队应急保障需要而无法在平台内网上采购的药品；(2)为抢救伤病员需要的某些急救药品，而这些药品不能在平台内网上采购的；(3)保障部队必需且是自主议价药品、低价药品、备案采购药品的。这三类药品在进行议价、网上确定价格之前是无法在平台内网上采购的，同时备案采购药品确定了严格的比例，如果超出了比例，也无法在平台内网上采购。因此，在实际操作时，只能尽量避免平台外采购，如因保障需要无法在平台内网上采购时，也只能采用紧急采购方式，但须有完备的请示审批程序，请示和批示文件须留存备查。

3 药品采购供应商

3.1 公开招标 药品招标采购工作是医院药品供应保障的重要组成部分, 在保证临床用药质量、降低药品虚高价格、规范药品流通秩序、推动医药产业优化及遏制医药领域不正之风等方面有重要作用[4]。根据武警部队相关操作规程，符合下列条件的物资采购项目应当采用公开招标的方式采购：(1)采购物资达到一定规模、无保密要求；(2)供应商有一定数量、存在市场竞争；(3)物资通用性强、有明确技术标准和规格要求；(4)按照法定程序组织公开招标有时间保证；(5)能够以价格为基础做出中标决定。所以，药品供应商需要通过公开招标来确定，同时，最好是以全权委托地方招标机构对药品供应商进行公开招标的方式开展工作，这样能更好地保证公平、公正、公开的原则。是否公开招标确定供应商是巡视审计的重要内容之一。我院目前已严格按照有关规定委托地方招标公司招标采购药品供应商。

3.2 供应商资质的要求 供应商的资质要求主要有三点：(1)是否具有完备的证照资质；(2)能否满足医院药品配送需求，特别是应急保障需求；(3)能否满足网上采购要求。对于前两点，多数供应商都能满足要求。关键是第三点，由于普通药品大多是自主议价药品、低价药品、备案采购的药品，而这三类药品必须由医院同药品生产厂家或受药品生产厂家授权委托的供应商对药品进行议价，并在平台上确认价格成功后方可实施平台内网上采购。在议价确定价格之前是无法在平台内网上采购的，也就是说，如果临床或保障部队需要，只能在平台外进行网下采购，但这样是不符合在平台内网上采购药品的有关规定的，也是达不到巡视审计的要求的。因此，药品供应商是否有能力获取厂家授权而满足所有药品网上采购的要求也是衡量药品供应商资质的重要标准。

3.3 购销合同的签订 在合同中如果药品采购合同不完善，易导致药品采购损失[5]。军委巡视审计以前，很多部队医院对是否与药品供应商签订购销合同不太重视，误认为只要不新增加供应商，签不签订合同无关紧要。不签订合同，只提供计划采购的品种和数量等，而未履行合法的合同手续，双方的履约责任不明确，尤其是无明确的药品质量保证条款及质量安全事故责任追究条款，容易导致违约或造成药品质量问题，赔偿责任亦难以划清界限。根据武警部队相关规定：“供应商应当与物资采购机构订立采购合同，对采购合同约定的事项承担连带责任”。所以是否签订了有效的购销合同，也是巡视审计的重要内容之一。2013年以来，均按年度与药品供应商签订了购销合同。

4 药品采购的内容

药品采购的内容并不是随意的，标有“卫食健字”“国食健字”的保健食品不在医院药品采购范围内，也是不能进入《药品供应目录》的，只有批准文号为“国药准字”的才是药品采购的对象，是否采购了保健食品是巡视审计检查的重中之重。中药也是药品采购的内容之一，判断使用中药合理性的基本依据是《军队合理医疗药品目录》中药饮片部分。从巡视审计的实际情况看，只要不是涉及到名贵中药材以及单味中药材的采购，以中药处方或医嘱用药的治疗用药的中药饮片的采购，还是被认可的，但最好能在巡视审计时出示有关原始的处方和医嘱。在药品采购工作中，严格禁止保健食品和不符合规定的中药进入采购范围的。

5 药品采购流程

5.1 完善的药品采购流程制度 是否有完善的药品采购流程制度是衡量医院药品采购是否正规的根本标准。各医院的药品采购流程大同小异，在实行“采管分离制度”后，主要流程是由需求部门(药学部门)根据保障需要分别提出年度采购需求和月采购需求，拟定年度采购计划和月采购计划；物资采购中心依据计划提出采购申请(请示)，经医院常委会通过后实施采购。是否有详细的需求计划和完善的采购流程也是巡视审计的内容之一。严格按照制定的年度和月需求采购计划，按规定流程开展工作。

5.2 详实的药品采购相关文件资料 是否有据可查是巡视审计的重要标准之一。正所谓“雁过留痕”，就像前面讲的药品供应商问题、平台外采购问题等，都是在相关的规定和决策、决议基础上执行的。所以药品采购须有详实的相关文件资料来证明我们所做的工作合法、合规、合理，比如常委会、办公会、药委会会议纪要，请示批示文件等。

总之，药品采购是武警队属医院日常工作的重要组成部分，将审计监督贯穿于采购活动的全过程，是确保采购规范和控制质量安全风险的重要防线[6]。随着军队的巡视审计工作日渐常态化，对药品采购工作的进一步制度化、规范化建设提出了更高的要求。武警队属医院应重视巡视审计工作中发现的重点问题，做到有法必依、有规必循、照章办事、有据可查，事事合法、合规、合理；以制度为准绳、以规范促管理，进一步细化工作标准和工作任务，抓好在新形势下的药品采购工作。