李娟，张传玲，肖亚雄

1 江苏省徐州市儿童医院，江苏徐州221006；2 四川省宜宾市第一人民医院

头孢菌素类抗菌药物是目前临床运用十分广泛的抗菌药物，其中头孢曲松和头孢他啶为第三代头孢菌素类抗菌药物，对肠杆菌有强大的抗菌活性。头孢替坦是一种人工半合成的新型抗菌药物，国内早期某些文献将其归为第二代或第三代头孢菌素类抗菌药物，实则应归为头霉素类抗菌药物。头孢替坦的结构上具有7α-甲氨基取代基的化学结构，此变化可使头孢替坦抗β-内酰胺酶的能力增强，因此对于肠杆菌也具有强大的抗菌活性。在肠杆菌的治疗药物选择方面，国内众多专家也将头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦做为重要的备选药物[1～3]。目前有关徐州地区儿童分离肠杆菌对这三种药物的耐药情况以及三种药物之间是否存在交叉耐药、交叉耐药性的相关报道较为少见。本研究分析了徐州市儿童医院临床分离的601株肠杆菌对头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦的耐药率及交叉耐药性，以期为患儿使用上述抗菌药物提供指导，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株 收集2018年1月～12月徐州市儿童医院收治患儿的临床标本进行细菌培养，标本包括患儿全血、尿液、脓液、伤口分泌物、胆汁、脑脊液、胸腹腔积液引流液、下呼吸道标本及穿刺液等，咽拭子、鼻拭子、粪便标本分离出的细菌不计入内。所有标本的采集与细菌培养严格按照有关文献要求操作[4]。根据第四版《全国临床检验操作规程》[5]要求，所有临床标本采集后，由专人送到微生物实验室并及时接种于相应培养基中培养，观察培养基上细菌菌落生长情况，培养基上有可疑致病菌生长则进行细菌鉴定。本研究共分离出肠杆菌601株，其中大肠埃希菌383株(占63.73%)、肺炎克雷伯菌94株(占15.64%)、阴沟肠杆菌27株(占4.49%)、产气肠杆菌18株(占3.00%)、奇异变形杆菌13株(占2.16%)、其它菌种66株(占10.98%)。

1.2 细菌鉴定与药敏试验 采用Vitek-2 compact全自动鉴定及药敏试验分析系统检测601株肠杆菌对头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦的耐药及交叉耐药情况。具体操作步骤为：将分离纯化、处于对数生长期的可疑致病菌挑起，溶于配套稀释液中，配置终浓度为0.50～0.62麦氏浓度的菌悬液2.2 mL，加入138 μL前液，放入Vitek-2 compact系统进行细菌鉴定与药敏试验。仪器鉴定结果可信度≥95%的直接采用，可信度<95%的则复查或手工试验验证。一周内多次分离出同一种细菌的只统计1次。使用Whonet 5.6软件计算细菌耐药率、中介率、敏感率并进行交叉耐药性分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件,计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 601株肠杆菌对头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦的耐药率比较 601株肠杆菌对头孢曲松的耐药率、中介率、敏感率分别为47.0%、0、53.0%，对头孢他啶的耐药率、中介率、敏感率分别为23.3%、1.7%、75.0%，对头孢替坦的耐药率、中介率、敏感率分别为11.1%、0.7%、88.2%，其中，601株肠杆菌对头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦的耐药率两两相比，P均<0.05。

2.2 601株肠杆菌对头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦的交叉耐药性 601株肠杆菌对头孢曲松与头孢他啶的交叉耐药率为23.00%、交叉敏感率为52.80%，头孢曲松与头孢替坦的交叉耐药率为11.00%、交叉敏感率为51.70%，头孢他啶与头孢替坦的交叉耐药率为10.60%、交叉敏感率为74.00%，其中头孢曲松与头孢替坦的交叉耐药率、头孢他啶与头孢替坦的交叉耐药率均低于头孢曲松与头孢他啶的交叉耐药率(P均<0.05)。

3 讨论

肠杆菌科细菌是自然界十分常见的细菌，尽管其中绝大多数(如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等)均为条件致病菌，但是已有足够证据证实这些细菌可以引起儿童呼吸道感染[6]、泌尿系统感染[7]、神经系统感染[8]以及血流感染等疾病，严重者可引起患儿死亡，因此关注这些细菌在儿童中对常用抗菌药物的耐药性及交叉耐药情况具有十分重要的意义。但是查阅中国知网、万方医学等中文数据库发现，近三年关于江苏省儿童分离细菌尤其是肠杆菌耐药行分析的文献报道较少，因此本研究以江苏省徐州市儿童医院2018年收治的患儿临床分离出的601株不重复肠杆菌作为研究对象，以期为本院及徐州地区儿童抗肠杆菌治疗提供基础数据和理论支持。

本研究结果显示，601株肠杆菌中主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌为主，构成比与已有报道基本一致[9]。但是在细菌耐药性方面与已有报道存在差异，本研究中肠杆菌对头孢曲松和头孢他啶的耐药率分别为47.0%、23.3%，头孢曲松耐药率明显高于头孢他啶，而头孢替坦耐药率仅为11.1%,明显低于第三代头孢菌素。2015年中国细菌耐药监测网(CHINET)报告显示，江苏地区肠杆菌之大肠埃希菌对于第三代头孢菌素的耐药率高达63.6%，该数据明显高于本研究中分离肠杆菌的耐药水平。2017年CHINET监测报告数据[10]显示,肠杆菌科细菌对于头孢曲松的耐药率为42.68%，低于本研究47%的耐药率；而头孢他啶耐药率为28.41%，高于本研究23.3%的耐药水平。为了更好地与儿童医院数据进行比较，查阅近年有关儿童医院细菌耐药性情况的报道，2011～2016年上海市儿童医院临床分离细菌耐药性监测报告[11]显示，2011～2016年间上海市儿童医院分离肠杆菌对于头孢他啶的耐药率在40%～45%之间，耐药率高于本研究结果，但是该报告未统计分析头孢曲松的耐药率。2014～2017年，CHINET研究数据[12]显示，4年间全国儿童及未成年人分离肠杆菌对于头孢曲松的耐药性在45%～57%之间，对于头孢他啶的耐药率在19.5%～32.4%之间，与本研究结果大致相同。2017年，郑州儿童医院耐药监测报告[13]显示，该院分离肠杆菌对于头孢他啶的耐药率为38.83%，耐药率高于本研究。因此，对于徐州地区未开展药敏检测的医院，在经验性选择抗菌药物治疗肠杆菌感染患儿的时候，除考虑药物过敏等使用禁忌外，应选择本地区耐药率较低的头孢他啶或头孢替坦，其治疗成功的几率高于头孢曲松。值得注意的是，上述无论是全国细菌耐药监测数据还是地方耐药监测数据，均未报道头孢替坦对于肠杆菌科细菌的耐药情况。

抗菌药物之间的交叉耐药一直是困扰临床治疗的一大难题。为了深入探讨三种抗菌药物对儿童分离肠杆菌之间的交叉耐药情况，我们对三种药物两两之间进行交叉耐药性分析。通过分析发现，同为第三代头孢菌素类抗菌药物的头孢曲松与头孢他啶交叉敏感率仅为52.80%，而交叉耐药率却高达23.00%；而头孢曲松与头孢替坦的交叉敏感率也仅为51.70%，但相比前者而言交叉耐药率下降为11.00%；而头孢他啶与头孢替坦交叉敏感率为74.00%，交叉耐药率仅为10.60%。肖亚雄等[19]对头孢他啶与头孢替坦对肠杆菌的交叉耐药性进行过报道，两种抗菌药物的交叉耐药率在1.5%～13.4%之间。由此可见，徐州市儿童医院患儿分离肠杆菌对头孢曲松与头孢他啶之间的交叉耐药率较高，而第三代头孢菌素与头孢替坦的交叉耐药率较低，尤其是头孢他啶与头孢替坦除了交叉耐药率低外，其交叉敏感率高达74.00%，因此当临床使用这三种抗菌药物之一进行经验性治疗相关感染时，除参考本院的耐药性分析结果外，还应参考交叉耐药结果进行换药。就本研究而言，针对临床治疗无效的头孢曲松耐药菌株，换用头孢他啶发生交叉耐药(治疗不成功)的概率大致为23.00%，换用头孢替坦发生交叉耐药(治疗不成功)的概率仅为11.00%，因此选择头孢替坦进行替代头孢曲松发生耐药的风险较头孢他啶低。

综上所述，徐州市儿童医院临床分离的601株肠杆菌对头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦均存在不同程度的耐药性，头孢曲松耐药率最高、头孢替坦耐药率最低；头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦之间均存在交叉耐药，头孢曲松与头孢他啶的交叉耐药率最高。徐州市儿童医院分离肠杆菌的耐药性与全国其他地区细菌耐药性之间存在较大差异。有必要针对本地区儿童感染细菌的耐药性进行总结分析。本研究就徐州市儿童医院分离最多的肠杆菌进行分析，发现儿童医院内临床使用较多的头孢曲松耐药率较头孢他啶和头孢替坦高，对于指导徐州地区儿童抗菌药物的使用具有重要的指导意义。不过由于本研究仅纳入徐州市儿童医院的耐药监测结果，不能够完全代表徐州地区儿童患者的整体耐药水平，更深入的研究分析还需更多医院儿童患者细菌药敏数据参与和支持。