郝亚娟，薛敬东

1.陕西中医药大学（咸阳712046）；2.陕西省中医医院（西安710003）

《素问·六节应象大论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”，提出“肝生血气”观点。叶天士提出“肝者，以生血气之脏也”。可见古人早已认识到肝与血之间的联系。还有学者认为“肝生血气”是指肝能将先后天物质生成血液新成分。笔者认为通过肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝体阴而用阳，肝藏血、主疏泄的生理特性及功能、病理机制的变化与血液病发病机制相契合。“从肝辨证”在血液病的诊疗思路中发挥着重要作用。

1 从肝的生理功能认识血液病

1.1 从肝主疏泄辨证血液病 《素问·五常政大论》曰：“土疏泄，仓气达”，疏泄一词最早见于此［1］。肝主疏泄：即肝脏主疏通、宣泄、条达升发。肝具有调畅气机的生理功能，肝主疏泄促进气机的升降出入运动。脾运化水谷受肝主疏泄功能的调节。《血证论》：“木性主疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化……”［2］。脾为后天之本，气血生化之源，肝失疏泄则脾运化功能失司，则血无以化生。如黄振翘教授［3］认为肝木克土致脾气虚，中气不足，摄血无力，血溢肌肤、脾虚精血不足，引起紫癜、贫血疾患［4］。李达教授［5］认为紫癜的发病“肝郁气滞，气血不和”乃其根本病机，以“疏肝、清肝、柔肝、益肝”等法施治肝失疏泄，拟方怡癜饮：柴胡、黄芩疏肝清热，半夏调和肝胃（脾），黄芪健脾益气，赤芍、商陆清肝凉血，白芍柔肝调血，甘草调和诸药，共奏和解疏肝、清肝凉血、健脾益气等功效。肝气郁结，日久化火，火热迫血妄行而发出血类疾病。例如血热妄行之紫癜病，表现为皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴鼻衄、齿衄、便血、或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉数，方选犀角地黄汤化裁，在应用止血药（大蓟、小蓟、茜草、侧柏叶、白茅根、棕榈皮）的同时给与凉肝清泻肝火之品，如犀角、丹皮、栀子、赤芍等。明·缪希雍在《先醒斋医学广笔记·血》中提出“吐血者，肝失其职业也［6］。”气为血之帅，气行则血行，肝失疏泄，气机不畅，引起气郁化火、脾失健运，从而影响血的运行而导致各种血液病。

1.2 从肝藏血辨证血液病 唐·王冰注《素问》云：“肝藏血，心行之，人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也”［7-8］。《素问·六节藏象论》首倡肝生血气：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气［7］。”肝藏血：其一，肝具有储藏血液的生理功能；其二，肝具有调节血量的生理功能。一些学者认为中医学肝藏血与现代医学肝脏在物质代谢中的作用之间存在着必然的联系，肝为血气化生之所，实质是指肝为合成补充和代谢交换血液营养物质的重要场所之一［7］。沈舒文教授［9］认为肝主疏泄又藏血，在血液的归经运行中发挥着重要的作用，在治疗原发性血小板减少性紫癜方面，沈老认肝肾精血生成补充血量，肝气的疏达调节血量血脉的功能，活血、温经、固摄调治，同时协调脾统血［9］。孙伟正教授［10］认为提出的髓劳“阳虚易治，阴虚难调”的理论，孙老也认为从肝肾治疗慢性再生障碍性贫血。有学者认为当归补血汤在治疗再生障碍性贫血、白血病、免疫性血小板减少方面有良好的效果［11］。周仲瑛教授［12］认为肝肾亏虚、络热血瘀是血液病重要的发病机制；如治疗血小板减少性紫癜，周老认为初以补益肝肾，促进髓海生血为主，兼以散瘀、宁络、止血；治疗血小板增多症，则从络热血瘀，肝肾不足入手。还有其他中医学者［13］认为：“肝藏血，血舍魂”，肝脏因其疏泄和藏血的生理功能在睡眠中发挥重要的作用。肝藏血的生理功能在治疗中医血液病的过程中发挥着重要作用。

1.3 从肝体阴用阳辨证血液病 肝“体阴”的意义：肝在中医解剖部位及阴阳属性划分属下焦、属阴；肝藏血，血属阴，肝依赖于血的滋养［14］。肝阴血失调的病机，其主要特点：肝阴血不足，阴虚则阳亢，阳气升动化风。其主要表现在肝阴不足、肝血亏虚、肝阳上亢以及肝风内动这些方面［14-15］。肝阴不足，又称肝阴虚，如虚劳病之肝阴虚证，肝阴亏虚，阴不制阳，阴虚阳亢，上扰清窍，可见头痛，眩晕，目干畏光，视物模糊，急躁易怒，筋惕肉目闰表现。治法滋养肝阴；方选补肝汤［6］；方中生地、当归、白芍、川芎、山茱萸等药滋阴养血柔肝。又例如肝血亏虚之虚劳，可见其头晕、目眩、胁痛、肢体麻木、筋脉拘急、面色不华等肝血亏虚之表现，其主要为肝血亏虚，筋脉失养。治疗宜补血养肝；方选加味四物汤加减，方中熟地、当归、枸杞子、鸡血藤等补血养肝，丝瓜络、郁金、香附理气通络，黄芪、白术、党参补气生血，白芍、川芎以和营调血，褚实子、决明子、枸杞子以养肝明目。乙癸同源、肝肾同源［10］，肝肾之阴相通，常有肾阴不足，水不涵木，阳亢于上，阴虚于下。临床患者表现为眩晕耳鸣、目赤、情绪急躁、腰膝酸软、两足软弱无力等症状，阳亢化风，甚至出现肝风内动、手足蠕动等“风胜则动［1］”之象。

2 薛敬东教授从“肝藏血”理论治疗原发免疫性血小板减少症的临证经验

原发性血小板减少症是由自身免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑而引起血小板减少的出血性疾病；属中医血症、紫癜病、衄血范畴。本病常发于年轻女性，反复发作，缠绵难愈。薛敬东教授基于“肝藏血”理论治疗原发免疫性血小板减少症（Primary immune thrombocytopenia，PIT）有独特见解，薛教授基于“肝藏血”理论，从肝郁火旺、肝郁脾虚、肝郁阴虚入手辨证论治PIT。薛教授认为该病初起为风热邪毒，伤及血络，进而发展为情志失调，并成为病情进展变化的主要因素，肝失疏泄，肝气郁滞，血行逆乱，而发为各种血症。辨证施治宜疏肝气、清肝火、滋肝阴，配合健脾、益气、养血止血，从而使肝木条达，脏腑气血阴阳调和，提出治疗宜从肝论治。

2.1 病因病机 薛教授认为该病初起为风热邪毒，伤及血络，随着病程进展，情志失调成为病情进展变化的主要因素，肝失疏泄，肝气郁滞，血行逆乱，而发为各种血症。薛老认为“肝不藏血”的机制为：肝失疏泄，调节血行功能异常，使血外溢；或肝失疏泄，郁而化火，血热妄行；肝（肾）阴血不足，热妄动，血妄行，使血外溢；肝失疏泄，木旺克土，脾气失健，不能统血，使血外溢。

2.2 辨证施治 薛教授依据多年临床经验，从肝郁火旺、肝郁脾虚、肝郁阴虚入手辨证论治PIT。辨证施治宜疏肝气、清肝火、滋肝阴，配合健脾、益气、养血止血，从而使肝木条达，脏腑气血阴阳调和。例如肝郁火旺证，临床多表现为皮肤紫斑，齿、鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，情志不舒，两胁肋部胀闷不适，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。薛老认为治疗应以疏肝清热，凉血止血为主，方药：柴胡、龙胆草各10 g，黄芩12 g，丹皮、茜草、仙鹤草各15 g，甘草6 g。薛老认为肝气不舒，郁而化火，热迫血行，血溢肌表，而发为本病。方中用柴胡疏肝清热、和解少阳；黄芩、龙胆草清肝泻火，起到疏风清热之效；紫草、仙鹤草、丹皮炭凉血止血；肾虚者，加女贞子、枸杞、生地黄滋补肝肾。月经淋漓不尽者加川断炭、棕榈炭等；气虚夹瘀者可加鸡血藤、蒲黄炭等。肝郁脾虚证患者可见面色萎黄或无华，皮下出血，色淡红，伴神疲乏力，气短懒言，失眠多梦，心悸，纳食少，或见便溏，舌质淡胖，边有齿痕，脉弦细弱。治宜疏肝健脾、益气养血。方用柴胡、枳壳疏肝解郁；黄芪、党参、白术、茯苓、半夏健脾益气燥湿，紫草、仙鹤草凉血止血。薛老认为肝气郁滞，肝木克土，脾土健运失常，脾气亏虚，气不摄血，血溢脉外，而发为本病。肝郁阴虚证患者可见皮肤紫癜、口苦，情志抑郁，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，舌质红绛，少苔，脉弦细数。治疗应滋阴清热，凉血止血。方用柴胡、黄芩清肝热，生地、女贞子滋养肝肾，丹皮、茜草、紫草凉血止血。薛老认为肝郁日久化热，灼伤阴液，阴虚热浮，虚热迫血妄行，血溢脉外所致。

3 典型病案

王某，女，36岁，以皮肤瘀斑伴乏力1周为主诉于2019年3月18日就诊。患者1周前无明显原因出现皮肤散在瘀斑，分布不均匀，颈部和四肢显著，伴乏力，就诊于当地医院，查血常规提示血小板19×109／L，血凝系列、肝、肾功均正常，骨髓病理学检查考虑PIT，给予止血药物及糖皮质激素治疗（具体用药及剂量不详），效不佳，遂来我院就诊。初诊：颈部和四肢可见散在点、片状瘀斑，牙龈少量渗血，右胁胀痛，晨起口苦，平素急躁易怒，夜寐不实，月经量多，色鲜红夹有血块，舌质暗红，苔黄，脉弦。血常规：WBC 4.01×109／L，RBC 3.97×1012／L，HGB 119g／L，PLT 15×109／L；抗核抗体未见异常。骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系增生，全片共见巨核细胞185个，类24个，中原幼巨核细胞4个，成熟无血小板形成巨核细胞21个，核细胞3个，血小板少见，符合PIT 骨髓象改变。腹部B 超：脾稍大，肝胆胰脾双肾未见异常。中医诊断：紫癜病（肝胆火旺证）。西医诊断：PIT。治疗宜清肝泻火、凉血止血。方选自拟柴胡凉血汤加减：柴胡12 g，生地黄、丹皮炭、茜草炭各15 g，黄芩、龙胆草、黄柏炭、白芍、山茱萸各10 g，仙鹤草、白茅根、侧柏叶各20 g，生大黄6 g，炒酸枣仁30 g。10 剂，水煎服。日1 剂。2019年3月28日二诊：患者周身瘀斑情况明显好转，见有新鲜出血点，口苦减轻，月经量明显减少，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。血常规：WBC 4.52×109／L，RBC 4.01×1012／L，HGB 122 g／L，PLT 43×109／L。整体情况较前好转，血小板较前升高，仍以清泻肝火、凉血止血为主，兼以收敛止血：柴胡12 g，生地黄、茜草炭、牡蛎、清半夏、麦冬各15 g，黄芩、龙胆草、黄柏炭、白芍各10 g，仙鹤草、白茅根、侧柏叶各20 g，三七粉3 g（冲服）。15剂，水煎服，日1剂。2019年4月20三诊：患者皮肤紫斑消失，无明显口苦，胁肋胀痛消失，无新鲜出血点。舌质淡红，苔薄黄，脉细弦。血常规：WBC 5.21×109／L，RBC 4.23×1012／L，HGB 125g／L，PLT 115×109／L。患者肝胆火旺，用清肝泻火，凉血止血效果良好，三七粉3 g、水牛角粉2 g冲服，日1次，2个月后复查血小板仍维持在正常水平，渐减停药物。

按：该患者以皮肤瘀斑伴乏力1周为主诉就诊于我院门诊，结合血常规提示：血小板15×109／L；骨髓象提示血小板少见，结合腹部B 超脾稍大，初步诊断为紫癜病；患者情绪急躁易怒，右胁胀痛，皮肤瘀斑，齿衄，月经量多，舌质暗红，苔黄，脉弦，辨证属肝郁火旺证。薛老认为该患者发病主要致病因素为情志致病，肝气不舒，急躁易怒，郁而化火，血热妄行，血液不循常道，血溢肌表则表现为皮肤散在瘀斑，齿衄，月经量多，肝气郁滞，则可见右胁胀痛，火热上炎，则可见口苦，阳不入阴，可见夜寐不实，气郁日久，则可见乏力，结合舌质暗红，苔薄黄，脉弦均为肝郁火旺之证。治疗应清肝泻火、凉血止血。薛教授强调治疗本病应以肝藏血的生理功能及病理变化为理论基础，从肝辨证论治。

总之，肝为刚脏，体阴用阳的生理特性及肝藏血、主疏泄的生理功能及病理机制无不与中医血液病及现代医学都存在着密切的关系［16-17］。正如黄老认为中医血液病所见的虚劳、血虚证，慢性失血的紫癜、鼻衄、衄等血证，久病血瘀证，以及发热之急劳、痰核、癥积、骨痹等证，无不与肝木失调相关联［4］。然而，目前缺乏临床循证医学的支持，仍有待进一步研究与完善。