李秋霞，康慧

(四川省汉源县中医医院，四川 汉源)

0 引言

附子为毛莨科多年生草本植物的子根加工品，性味辛、甘、热，有毒。主要有温中散寒、回阳救逆、止痛等功效，临床被广泛运用，是治疗风湿病的要药。近年来，附子的使用减少，主要原因与其药效减低及其毒性密切相关。目前附子的种植多为人工种植，主要成分的减少及相应的药效减低；在临床使用中，大多数医家均认为应久煎才能减轻附子的毒性，但也有医家认为应把握好煎煮时间，不宜久煎，否则煎煮时间过长了，附子的功效也就减低了；生附子和炮制后的附子主要药效侧重于哪方面，各医家却持不同的看法，有些甚至混淆不清。著名医家恽铁樵曾说：“附子最为有用，但亦最难用之药”。本文将就此方面含糊不明的内容做了一探讨和总结。

1 附子的主要化学成分与功效

生附子主要含有多种生物碱，可分为脂溶性和水溶性两大类，其中双酯型乌头碱是其主要成分，主要有乌头碱(aconitine)、中乌头碱(mesaconitine)、次乌头碱(hypoaconitine)等，属脂溶性生物碱。双酯型乌头碱在煎煮过程中易发生水解反应，水解为毒性较小的单酯型乌头碱，如苯甲酰新乌头原碱(benzoylmesaconine)、苯甲酰乌头原碱(benzoylaconine) 和苯甲酰次乌头碱(benzoylhypaconine)；再进一步可分解为毒性极低的乌头胺(其毒性仅为乌头碱的1/2000)。目前已知从乌头属中分出并且已经鉴定结构的生物碱有90 多个。对生附子活性部位进行化学研究，从中得到的化合物有生物碱、木脂素、脂肪酸及双糖等等。

目前大多认为附子的强心成分是乌头碱及其分解产物的综合作用，但其水解产物醇胺类化合物的毒性很小，也有微弱的强心作用。

附子治疗风寒湿痹，具有消炎止痛作用，多年前已有实验证明附子的抗炎成分为乌头类生物碱(如乌头碱、中乌头碱和次乌头碱)。附子煎剂可抑制蛋清、角叉菜、甲醛等模型大鼠的足踝肿胀，抑制醋酸所致亢进的毛细血管通透性、抑制肉芽肿的形成及佐剂型关节炎炎症。但Arichi 和Uchida 也发现不含生物碱提取液的日本产附子也有明显的抗炎作用。

附子多糖的免疫调节作用和抗肿瘤作用近年来备受重视。附子多糖可以增强机体免疫应答；对HL-60 细胞有诱导分化作用；还可以增强机体的细胞免疫功能而起到抑瘤作用，诱导肿瘤细胞凋亡和上调抑癌基因的表达等。附子多糖为水溶性物质，无明显毒性，因此水煎剂中含量应该较多，但较长时间的煎煮可能会导致多糖的分解。有关附子多糖与附子煎煮的方法和煎煮时间的研究不多，因此尚不知附子生用和炮用对其有何影响。

近年来的研究亦表明，附子及其成分乌头原碱、附子多糖、总生物碱等可通过影响β 肾上腺素能受体和NF-κB，AMPK，PI3K/Akt，BNDF 等信号转导通路发挥抗炎、代谢调控、抗抑郁、抗黑色素瘤及降血糖等药理作用。

2 人工种植对附子成分的影响

乌头附子的自然生长过程是，多生长在高寒地区，夏天温度都较低，所以可以长到秋天、冬天，下面的块根才能长好，多在秋冬采收。但是目前乌头、附子的栽培方式却主要是高山育苗，低坝栽培，栽培以后，乌头2 月份就能出苗，然后移至低坝，生长环境温度高，光照充足，促使乌头快速生长发育，6 月份即可采收，此时如不采收，因乌头、附子不耐热，夏天在低海拔地方活不了，它的块根在地下就烂掉了。所以生长采收周期的缩短，也影响了附子的成分和功效。目前对此方面的重视不够，大多追求的是产量，而忽略了质量，安徽中医药大学的中药学专家王德群教授呼吁救救乌头和附子，希望有更多的人关注，在人工种植时，要先了解它的种植条件!研究者分析了来自四川和陕西两地(海拔分别在530～3000 米)共6 个历来均为主要产地的附子所含总生物碱、乌头碱、中乌头碱和次乌头碱的含量，结果以四川布拖县(海拔3000 米，年平均气温10℃，日照充足)产的附子以上成分均为最高，说明附子的主要成分和其生长的生态环境密切相关。

3 附子炮制方法、煎煮时间和煎煮方式

附子为回阳救逆之要药，但其又为有毒之药，为使其临床运用得恰如其分，临床医生必须了解附子的出处、炮制过程以及煎煮方法，才能更好的灵活应用。

附子的传统炮制方法较多，自汉代以来，炮、煨、炒、烧、黑豆制、密制、姜制等多种炮制方法皆有使用。从明代起，附子用胆巴(主要成分为Mgcl2)腌制防腐，再用水火共制的方法来实现减毒增效，延续至今。古代已有医家认为附子用盐或胆巴腌制后，再经炮制的饮片临床疗效低，如明代《景岳全书》：“附子之性热而刚急，走而不守，土人腌以重盐，故其味咸而性则降”。现代研究也证实附子在炮制(漂、浸、泡)过程中，生物碱(包括毒性生物碱)大部分被破坏流失。如在浸胆过程中损失31.6%，冰制降温过程中损失33.6%，浸漂退胆过程中损失16.9%，生物碱总量减少了81.3%。所以进行既不破坏附子生物碱，又可减弱附子毒性的炮制工艺研究是迫切需要的。我们很欣喜的看到，近年来大家都在不断的努力，在继承传统炮制方法的基础上，运用现代科学技术，以安全高效为目标，附子炮制的新工艺不断完善，出现了比如微波炮制、加热加压法、以及制成颗粒剂型等，其中尤以高压法效果较好，高压片中单酯型生物碱水平较高，毒性成分双酯型生物碱水平大大降低；其有效成分保留明显高于黑顺片、微波片和高温片。希望这些好方法能普及，使附子能更好的被利用。

附子有毒性的双酯型生物碱可经过加热减低其毒性。但是提前煎煮多长时间？医家们各持己见。目前临床多以60min 以上为安全煎煮时间。生附片煎煮过程是一个溶出与降解的动态过程，有资料显示，生附子中双酯型生物碱在50℃下即发生水解，100℃下30min 可水解完全，煎煮1h 后双酯型生物碱基本消失；单酯型生物碱在50℃下较稳定，100℃下2h 即可水解完全。有医者认为：冷水浸透，短时间煎煮，附子中乌头碱含量最多，痹症止痛效果较好；冷水浸透，长时间煎煮，药性较为缓和，治疗一些慢性病较合适；热水煎煮，大剂量随煎随服，治疗急危症效果较好。也有人认为10g-15g 的小剂量附子，不需要久煎，用于治疗阳虚轻证患者；15g-30g为中剂量，宜先煎煮30min，治疗慢性病、久病阳虚较重者；30g-50g 的附子，需要先煎煮1h，治疗痹证、痛证疗效较好；50g 以上的附子用量，随煎随服，治疗格阳、亡阳等效果较好。笔者自己的经验是不管生附子还是炮附子，不管用于回阳救逆还是散寒止痛，附子均应浸透或者破碎成小块，至少先煎30min(从水沸开始计时)以上，并且药液口尝无麻舌感，同时附子用量大时应适当延长煎煮时间，并适当配伍干姜、甘草等减毒。附子的毒性虽可通过煎煮而降低，但随着煎煮时间的延长，其药理活性可随之减弱或消失，因此控制好单、双酯型生物碱在煎煮过程中的水解程度是确保附子安全有效的关键因素。

4 张仲景应用附子的特色

说起附子的应用，张仲景无疑是最会用附子之人。对于附子的用量及生用炮用问题，仲景是掌握得很适当的。《伤寒论》中附子涉及条文38 条、配伍方剂23 首，其中生用8 首。附子生用多用于阴盛阳虚重症、炮用则用于阳虚轻证，风寒湿痹重用炮用。如治疗阳虚重证的白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、四逆汤中，都用的是生附子，阳虚重证为何要用生附子呢？《伤寒来苏集》在白通加猪胆汁汤一节中说：“附子生用，亦取其勇气耳”，故以生附子紧急逐寒回阳。附子使用剂量视病情而不同：阳虚轻证用小剂量的炮附子；治疗风寒湿痹，则重用炮附子，炮附子药性缓和，有缓图之义，故治疗风寒湿痹的桂枝附子汤中用了炮附子三枚，甘草附子汤及附子汤中则用炮附子二枚。

附子的减毒方面。当附子用量大时，仲景一方面延长煎煮时间，如桂枝附子汤和甘草附子汤，前者附子3 枚，以水6升，煮取2 升；后者附子2 枚，以水6 升，煮取3 升。另一方面，多与生/干姜、生/炙甘草同用以减毒。如四逆汤、干姜附子汤等，干姜、附子配伍使用，不仅增强回阳救逆、温中散寒的作用，且可降低附子的毒性，起到减毒增效的作用。

5 附子排病反应与中毒表现

黄运东医生等在临床观察到的附子的排病反应有：服药后出现面色潮红，全身发热、发暖，血气运行流畅时，认为是正常治疗反应；如出现皮肤浅表性斑、头面部暗疮突增多、无绞痛样腹泻、排便次数或排便量增大等反应，则属正常的排病反应，不属于中毒反应。笔者的老师曾升平教授也曾使用炮附子达500g 左右，患者服后出现大便稀溏、每日排便次数增加，老师也认为是正常的排病反应。

附子的中毒反应。出现喉舌微麻和/或有麻辣感、当天停服后症状逐渐减轻或消失，或服用蜂蜜水后症状明显好转，则属于小剂量中毒剂量反应，可考虑减少剂量使用；出现胸闷、心悸、烦躁不安、恶心、呕吐、头晕、乏力严重、四肢甚至全身发麻较重、喉舌发麻、指尖发麻明显等严重症状，则属于中毒反应；如出现言语不清甚至不能讲话、感觉减退、严重者伴有呼吸困难甚至休克等症状，则属于严重中毒反应。

6 结语

附子是临床常用的一味重要的中药，其用量常因人气血盈亏、禀赋、体质及病邪的轻重不同而有差异，但因为有毒，古今医家对附子的用量及生用炮用问题，多有不同的看法和使用经验。大多数医家使用附子，均谨小慎微，即使是使用炮附子治疗风寒湿痹，虽仍是以少阴阳虚及寒湿内盛为主要依据，一般用量也不超过30g，煎煮时间多在2 小时以上。目前使用附子和擅长使用附子的医家越来越少，临床疗效迥然有异。在当今医患关系极为紧张的情况下，医家从安全性角度出发，一般不用生附子，其次由于生附子多用于回阳救逆等急症，而现在的好多急症都已采用西药和更先进的手段，很少再用到生附子，因此医院与诊所再无生附子可用。但是民间仍有医家喜欢用生附子，估计与炮制过程中生附子的有效成分未丢失太多，临床易于取效有关，但此种情况需掌握好附子的煎煮时间、煎煮方式才是。本文就附子的用量、生用炮用与药效的问题，做了回顾性探讨，希望广大的医家能掌握好附子的用量用法，临床取得较好的疗效，更好地服务于大众。