汪美霞，李秀英，韩明向*

(1.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥；2.安徽中医药大学研究生部,安徽 合肥)

0 引言

头痛是患者就医求诊最常见的主观症状之一，单独亦或兼见于多种急慢性疾病。头痛一词最早在《素问·五脏生成》中即有记载：“头痛巅疾下虚上实，过在足少阳、巨阳，甚则入肾”。头痛症状虽简，然症状反复发作，导致病机错综，证候兼夹，迁延难愈，乃成沉疴宿疾，严重影响患者躯体状态、精神心理及社会生活。

韩明向是国家级名中医、省国医名师及博士生导师，国家中医药管理局名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府的特殊津贴，香港大学荣誉教授。韩师从事中医内科临床工作60 余载，医理精深，治学严谨，触类旁通，经验丰富，医者云集，擅长活用经方，辨证施治，精晓从整体观平衡人体阴阳，用古而不拘泥于古，功同良相。笔者有幸成为韩师的弟子，跟随韩师学习，深受其益，现择韩师辨治头痛的验案2 则如下。

1 外感头痛

患者王某某，女，34 岁，头部胀痛3 天。患者3 天前外出感受风寒后出现头部胀痛，每次持续时间约半小时，劳累、睡眠不足后可诱发加重，休息后症状缓解，无发热及咳嗽，无腹胀腹痛及恶心呕吐，无头晕耳鸣及言语不利，期间未曾外院就诊治疗。刻下症：头部两颞胀痛，蹙眉闭目，恶寒怕冷，鼻塞流清涕，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，纳寐一般，二便尚调。舌质淡白，苔微黄，脉弦浮紧。辅助检查：颅脑CT 影像学检查排除颅脑实质病变。西医诊断：1.血管神经性头痛；2.上呼吸道感染。中医诊断：外感头痛，证属外感风寒湿邪兼内有蕴热证。治以祛风祛湿，兼清里热，方用九味羌活汤加减。处方：羌活15g、防风15g、苍术15g、荆芥10g、细辛3g、川芎12g、白芷10g、生地10g、黄芩6g、延胡索10g、柴胡10g、麦冬10g，生甘草6g，每日1 剂，水煎150mL，早晚各温服1 次，共3 剂，并嘱患者防寒避风，晚临睡予以温水足浴一刻钟。二诊：痛势已减大半，恶寒已解，未诉口苦口渴，时有鼻塞流清涕，寐欠佳，舌淡红，苔薄，脉浮。前方去黄芩、生地，加生姜8g、龙骨20g 先煎、牡蛎20g 先煎，再服7 剂。三诊：颞部依稀隐隐作痛，已无肢体酸痛，轻咳少许粘痰，诉既往易受寒感冒，舌淡红，苔薄白，脉弦浮细。辨证施治，邪去大半，扶正气以驱余邪外出达表，治以益气固表，方选玉屏风散合止嗽散加减。处方：炙黄芪20g，炒白术12g，防风15g，党参15g，麦冬10g，陈皮10g，桔梗10g，荆芥10g，百部10g，紫菀10g，炙甘草6g，再服14 剂，诸症消除。嘱患者畅情志、适劳逸。后诸症皆愈。

按语：《素问·风论》曰：“风者，百病之长也”。《素问·太阴阳明论》中“伤于风者，上先受之”，中医认为外感头痛，多以风裹挟寒、热、湿邪，此案中患者头痛病机为风寒上犯脑窍、气凝血滞不畅，故双偏侧胀痛，兼夹热邪。韩师施以张元素《此事难知》之九味羌活汤，该方主治外感风寒湿邪，内有蕴热证，诸类头痛皆可选用此方，效甚。方中羌活为君，主入太阳经，一者效可祛风止痛，二者引诸药上行，直达病所；主入太阴经之苍术并辛甘可引药上行，祛风胜湿止痛之防风共为臣药，功善健脾燥湿，并能祛风散寒；血中气药川芎主入少阳、厥阴两经，行气活血、宣痹止痛，疏通经脉之风邪、瘀血之积滞，为佐药；细辛、白芷、延胡索止痛，柴胡行气疏肝止痛，分属六经，治疗各经头痛；荆芥性微温不燥，善疏散外风而止痛，为发散风寒中药性最平和之药；黄芩、生地清泄里热，并防诸药辛温燥烈之品助热伤津；麦冬养阴生津，生甘草调和诸药为使。韩师指出九味羌活汤虽属解表之剂，但综观全方，散风止痛之效凸显。此方不仅可以辛散宣通，还能发散表邪，调畅气机，疏利经络，促进体表气血运行，改善经气凝滞之病理状态，体现了分经论治的特色。《医方考》载有：“邪在太阳者治以羌活，邪在阳明者治以白芷，邪在少阳者治以黄芩，邪在太阴者治以苍术，邪在少阴者治以细辛，邪在厥阴者治以川芎，防风者又诸药之卒徒也”。全方共奏祛风散寒、通络止痛，兼清里热之功效。患者三诊，风寒已除，头痛明显好转，韩师再次辨证，遵“缓则治其本”原则，选用玉屏风散合止嗽散加减，方中炙黄芪补中气以益肺气，更善实卫气而固表，白术健脾益气，助黄芪益气固表。二者相须为用，补正气、实卫气、乃培固根本之法；表虚卫气不固，容易被风邪所侵，佐以防风走表而祛风邪；党参补脾益气，麦冬养阴润肺生津；百部、紫菀专入肺经，乃止咳要药；陈皮行气化痰，桔梗苦辛而性平，善于宣肺止咳，甘草合桔梗共奏利咽止咳之效，兼调和诸药。荆芥辛而微温，疏风解表，以祛在表之邪。诸药合用，补中益气固表，宣肺利气，疏风止咳。

2 内伤头痛

吴某某，女，50 岁，反复发作性左偏侧头痛5 年。左侧额颞部呈搏动样头痛时作，剧烈且兼见畏光，伴恶心、头皮触痛，发作每次持续时间约1-2 天，发作前无视物模糊，无偏身废用及麻木不仁，稍作活动即可加重头痛，沉心静气可缓解，口服止痛药后症状改善。5 年来，患者的头痛症状反复发作，加大药物剂量可暂缓头痛，但症状时作，困扰难安。刻下症：左偏侧头跳痛时发，头皮触痛，畏光恶心，焦虑不安，口苦微渴，纳食不馨，夜寐难安，舌质暗，苔白，脉弦涩。辅助检查：颅脑CT 提示见明显异常。脑电图提示未见异常。汉密尔顿焦虑抑郁量表评分结果充分提示焦虑抑郁状态。西医诊断：1.慢性偏头痛；2.焦虑抑郁状态。中医诊断：内伤头痛，证属肝风上扰，脉络瘀阻。治以平肝熄风、活血化瘀止痛之剂，方用清上蠲痛汤加减。处方：柴胡15g、当归12g、川芎12g、白芷10g、羌活12g、防风10g、麦冬10g、独活12g、细辛3g、蔓荆子12g、菊花10g、黄芩5g、郁金12g、甘草8g、白芍15g、蜈蚣2 条、全蝎6g 冲服、地龙10g。每日1 剂，水煎150mL，早晚各温服1 次，共7 剂。二诊：偏头痛减轻，畏光恶心好转，口有异味，偶有耳鸣，饮食尚可，夜寐欠安，舌脉同前，效不更方，前方加磁石20g 先煎、远志12g、胡黄连6g、醋青皮10g，再服7 剂。三诊：偏头痛未发，口中异味及畏光恶心缓解，耳鸣减轻，纳寐可。再服药14 剂后，诸症消失，又以本方去蜈蚣、全蝎、地龙再加减方药调理2 周，随访1 年头痛未再发作。

按语：头为诸阳之会，清阳之府，若风邪外袭肌表且引动内风上扰清空，气滞血凝不畅，脉络瘀阻不通，不通则痛，见头痛时发。偏头痛属中医“头风”的范畴，临证以头偏侧时作跳痛，遇忧劳困顿、感冒风寒加重，病程缠绵疼痛迁延难愈，符合“风邪善行而数变”的特性。该患者诊断为：慢性偏头痛。主要因内生风邪，上扰清窍，窍络瘀阻，头痛日久不愈，久病入络，气血运行瘀滞，因瘀而头痛，而血瘀又可生内风，二者互为因果。西方医学传统血管学说认为偏头痛的发作及其先兆症状为恶心，呕吐，眼前闪光等与血管舒缩失常，随后颅内外血管扩张导致头痛发生[1]。此案中，韩师立平肝熄风、活血化瘀止痛之法，施以清上蠲痛汤加减。《医方集解》有记载云：“治头痛必用风药，以高巅之上，惟风药可到”。清上蠲痛汤源自明代龚廷贤《寿世保元》，方中重用羌活、独活、防风、白芷、细辛、川芎等辛散之风药为君，祛风止痛、疏经通络、活血化瘀，并载药上行，起引经之效；菊花、蔓荆子、黄芩疏风清热，清利头目，且能平肝熄风而止痛；全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药具有息风止痛、化痰通络功效，是治疗日久不愈头痛之良药；柴胡、白芍疏肝解郁；当归养血、活血、止痛；风药走散，易伤阴津，麦冬养阴润燥，以寒制热，以润滋燥，还可防治风药祛风而不伤津，并为佐药。甘草甘以缓之，调和诸药，防止风药升散太过。纵观全方，清上蠲痛汤既可疏散高巅之邪，疏通气血经脉而善治头痛，又能协诸药以上升，发挥引经药的作用，全方配伍巧妙，立法周全，气血同治，燥润结合，共奏平肝熄风、活血化瘀止痛之效，用治头风效果极佳。因此，清上蠲痛汤是“一切头痛主方，不问左右偏正新久，皆效”[1]。笔者在跟师应用清上蠲痛汤治疗偏头痛中有以下几点心得：(1)全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药息风止痛、化痰通络功效较强，但久用、重用易损伤脾胃、耗伤气血，应中病即止；(2)患者中年女性，日常生活中琐事繁多，人事环境复杂，易肝气郁结，肝风上扰，木旺乘土，施治过程注重既疏肝之抑郁，又健脾和营以清郁热；(3)韩师治疗口有异味惯以醋青皮、胡黄连、生甘草三药合用，共奏清胃泻热、消积化滞、燥湿化痰之效，辨治以时，愈之有望；(4)慢性头痛气病及血，肝郁血瘀并存，且久病、久痛、久瘀均入络，络病绌急痉挛成积，盘踞难愈，故活血化瘀通络之法不可忽视。

3 结语

韩明向教授临证注重中医原创思维发挥，根据致病因素迥异，切中病机，病证结合，方药相应，效如桴鼓。针对外感头痛，治疗多以祛风散邪、通络止痛为主，从风论治，分经用药，直达病所，选用九味羌活汤加减；内伤头痛者病程较长，起病缓，多伴肝脾肾三脏功能失调症状，症状复杂，易虚实夹杂，变证极多，施以止头痛的良方清上镯痛汤随证加减治疗；临证时亦应根据患者的头痛部位、头痛性质、发病徐急、病程久暂随证加减，用药时善用引经药、巧选治风药、活用虫类药。此外，韩老尤其注重治未病的传统中医理念，主张头痛患者在病未发之时，祛除病因，化解疾病发生；已病当防传，久病治络瘀，病愈而防复。