乔小万，邓强，李中锋，彭冉东

(1.甘肃中医药大学 研究生院，甘肃 兰州；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州)

0 引言

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebraldisc herniation，LDH) 是骨科系统的常见病和多发病，是引起腰腿部疼痛的最常见原因，久坐、长期伏案等姿势均会导致疾病的发生。通常情况下，人体的腰椎间盘由髓核及纤维环等部分组成，在髓核、纤维环等组成部分出现退行性的改变情况下，人体的腰椎间盘就会非常脆弱，在外力因素、不良姿势、过度劳损等致病因素的作用下，导致包绕椎间盘的纤维环断裂，髓核组织从纤维环断裂处向不同方向突出于后方椎管或周围组织内，对周围的脊神经跟和脊髓阶段产生强烈的压迫，从而导致腰腿部疼痛麻木、坐骨神经痛、间歇性跛行、马尾神经损伤等一系列临床症状。由于腰骶部活动度较大，处于活动的脊柱与固定的骨盆交界处，承受应力最大，故临床上多发生于腰部，临床上以L4/L5 和L5/S1 这些腰椎间盘最为常见。目前，我们通常通过病人的病情发展和影像学检查[1]来判断这种病症。在诊断椎间盘变性、硬膜囊受压及脊髓变性等方面MRI 显著优于CT；而CT 则对椎间盘钙化、椎间盘积气方面的诊断明显优于MRI；两者在诊断神经根受压方面的比较中检出率相近，无统计学意义[2]。二者在临床上也经常相互配合使用，以期全面了解LDH 患者病情。

1 CT 与MRI 在检出LDH 患者不同征象上的对比

1.1 CT 与MRI 在检出椎间盘变性方面的对比

随着人体的年龄不断地增长，腰椎间盘的各种组成部分的含水量不断地下降，纤维环血管增生并有玻璃样变的一种退行性变通常被称为椎间盘变性。一般来讲，CT 表现无特异性，仅表现为在冠状面和矢状面上椎间盘高度变低。相反，MRI 能够进行软组织对比和多方位成像，信号改变可直接反映椎间盘含水量，可准确地显示椎间盘变性。表现为在T2W1上正常呈高信号的髓核和纤维环的内侧部因水分丢失而呈现低信号影，矢状面上椎间盘变扁。刘敏[3]通过对31 例LDH患者行CT 与MRI 检查后，CT 在检出椎间盘变性方面颗粒无收，而31 例LDH 患者中MRI 显示椎间盘变性患者达29 例，检出率为93.55 %。洪润秀，高运英等[4]通过同样的方法对122 例LDH 患者行CT 及MRI 检查，将两种诊断的方法中所呈现的影像特点和两种方法的诊断正确率进行分析。结果显示MRI 诊断椎间盘变性效果显著优于CT，差异具有统计学意义(P＜0.05)。大量实例证明，CT 在检出椎间盘变性方面基本是束手无策，MRI 在诊断椎间盘变性方面显著优于CT，这也是二者不同的工作原理导致的结果。临床上LDH 患者病情不尽相同，需要全面了解LDH 患者的病情有必要选择性的进行影像学检查，二者结合常可解决这一问题，但也增加了患者经济负担，还需临床医生进一步权衡。

1.2 CT 与MRI 在检出椎间盘钙化及积气方面的对比

LDH 患者椎间盘钙化是指突出物水分的逐渐减少、新生血管的长入、钙盐的沉积，最后逐步形成钙化，也就意味着突出的软组织性质变成骨性或者接近骨性硬度的致密组织。CT 患者椎间盘钙化通常是指轮廓毛糙，呈高密度，较均匀，钙化不规则，椎板骨有一定程度的硬化或者是被吸收的情况发生，椎间盘保持原有高度或者有一定的升高[5]。椎间盘积气[6]是指不同气体密度存在于椎间盘结构层面，其组成90 %～92 %为氮气，其他分子组成包括二氧化碳、氧气及其他少量气体。积气一般位于椎间盘组织的边缘部或者中央部。由于椎间盘组织周围缺乏可用于对积气进行重吸收的毛细血管网，因此这种病理性积气能够始终存在。椎间盘积气在CT 扫描下形态多样，总体分为小泡状，条状、不规则条索状。多层螺旋 CT 之所以为诊断腰椎间盘积气的首选方式，是因为其能够通过全方位、多角度的扫描观察椎间盘积气的范围、形态及并存情况。项志英[7]通过回顾性分析60 例LDH 患者，比较CT 与MRI 两种检查方法在诊断钙化和椎间盘积气检出率的情况，CT 与MRI 在检出椎间盘钙化的百分比分别为87.5 %、37.5 %，P＜0.05；MRI 与CT在检出椎间盘积气的百分比分别为91.67%、41.67%，P＜0.05，差异均具有统计学意义，表明CT 对钙化和积气具有较高的敏感性。夏英意，凌志宇[8]选择113 例LDH 患者作为分析对象，对患者行CT 及MRI 检查，患者手术后将手术结果作为金标准，比较CT 及MRI 对钙化、椎间盘积气等相关征象的诊断准确率。结果CT 对钙化、椎间盘积气检查准确率89.04%、92.50%明显高于MRI 的检查准确率50.68%、45.00%，差异具有统计学意义。由于CT 的密度分辨率较高，能够清晰显示腰椎间盘突出的大小、位置、形态、程度及与周围组织结构的关系，特别是对LDH伴有钙化、椎间盘积气具有高敏感性和高特异性，在加上CT 检查具有费用低廉、操作简易、无创、设备普及等优点，因此在诊断LDH 伴有钙化和积气的患者上应用价值较MRI 高。

1.3 CT 与MRI 在检出硬膜囊受压及脊髓变性方面的对比

硬膜囊受压顾名思义是指由于突出或脱出的椎间盘压迫到包裹脊髓的硬脊膜，若压迫到相应脊髓阶段的马尾神经则会出现一系列神经根症状，从而使患者出现腰部疼痛不适，下肢麻木等症状。脊髓变性则是由于突出的椎间盘压迫脊髓而出现的性质改变，在MRI 上可表现为病变局部高信号影并伴有脊髓充血水肿。脊髓变性可导致严重的临床症状，如深感觉障碍、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪等等，是LDH 发展较为严重的阶段。吴伟红，李仁战等[9]通过回顾性分析100 例LDH 患者的CT 与MRI 影像学资料，对CT 与MRI 的影像诊断方法的阳性征象进行分析发现，在对于患者的脊髓变性和硬膜囊受压的检测准确率上MRI 比CT 有着明显的优势。于恒伟[10]曾经使用CT 和MRI 两种检测方法对58 名腰椎间盘患者进行诊断，并对诊断结果进行分析整理，最终发现对于脊髓变性的诊断，CT 和MRI 分别为36 %和92 %，对于硬膜囊受压的诊断二者分别为45.8 %和100 %，在检查的准确率上CT 远远低于MRI，从结果我们可以看出，CT 对于腰椎间盘突出的患者症状检测不够成熟，不能很好的辅助医生进行病情诊断，而MRI 能够很好的诊断出腰椎间盘突出患者的发病症状，对于腰椎间盘的软组织的分辨率较高，能够排除骨骼伪影的干扰，并且可以多方位的呈现影像。MRI 显示椎间盘、椎管内结构及周围软组织明显优于CT，在T1WI 可清楚观察椎体、椎间盘，椎板、椎弓根等附件及其他解剖结构，而在T2WI 则能够清晰显示病变的形态、位置、信号改变程度、周围结构毗邻关系等等[11]。大量研究显示，MRI 检查的主要优势在于其提高硬膜囊、脊髓及软组织成像的效果，对于腰椎间盘突出的各种病状有着明显的区分，可以帮助医生快速诊断患者的病情，在对侧隐窝狭窄的情况也能够做到全面的呈现[12]，可以观察到莫尔氏结节，全面获取游离髓核情况。基于MRI 的这些检查优势，因此临床上MRI 在诊断椎间盘变性、脊髓变性、硬膜囊受压等方面应用价值较CT 高。

1.4 CT 与MRI 在检出神经根受压方面的对比

神经根受压是LDH 患者最常见的并发症之一，突出或脱出的椎间盘等组织压迫神经及硬膜囊会引起腰腿疼痛、麻木及感觉功能的减退等症状和体征。研究发现，CT 与MRI 在检出神经根受压方面差异不具有统计学意义，也就是说二者检出率相近。王良敏[13]对120 例。腰椎间盘突出患者进行观察，对所有患者先后进行 CT、MRI 检查以手术诊断结果为参照标准，对比两种检查方法对神经根受压检出的情况。结果显示在检出神经根受压方面，手术诊断例数为50 例，CT、MRI 检出例数分别为42 例、45 例，χ2值为1.5915，P＞0.05，无统计学意义，表明MRI、CT 在检出神经根受压方面无显著性差异。陈明等[14]通过回顾性分析65 例诊断为腰椎间盘突出症的患者，手术前进行CT 和MRI 检查，对照手术结果，比较CT 和MRI 对腰椎间突出症相关征象的诊断，分析两者对不同类型腰椎间盘突出鉴别价值。结果见表2，我们可以看出MRI 在对腰椎间盘突出患者的神经根受压情况的诊断有着44 %的诊出率，而CT 有29 %的诊出率，对于这一症状的诊断两者没有明显的差距。因此可以得出结论，CT 与MRI在诊断神经根受压方面检出率相近。故在临床上要判定LDH患者是否存在神经根受压，需综合考虑是否需要检出其他相应征象。当然，CT 相对于MRI 具有操作简便、费用低廉、设备普及等优势，因此在诊断LDH 伴有神经根受压的患者可优先考虑，但临床医生需要综合各方面因素来采取最适合患者的影像学检查方案。

2 二者的不同诊断优势

临床上诊断LDH，最重要的三点为病史资料的收集、规范的体格检查以及具有针对性的影像学检查。当然，在腰椎间盘突出的临床诊断上，主要还是分析致病原因或者诱发因素以及腰腿疼痛、下肢麻木等特异性临床症状，此外还包括阳性神经体征及重要阴性体征、受累神经所支配皮肤感觉变化的检查[15]。通常情况下，只要临床上出现LDH 特有的临床症状体征、受累神经节段皮肤感觉变化和腰椎间盘突出影像学的理论相对应，并且考虑到LDH 常态的临床症状，从而确诊LDH[16]。影像学检查是诊断LDH 重要的辅助工具，但只有影像学检查结果与患者临床症状体征相吻合才具备诊断意义。因此过度依赖影像学检查反不利于LDH 的诊断。CT 与MRI作为临床医生诊断LDH 的“左膀右臂”，各有优势与不足。CT 检查具有扫描速度快，范围较广，组织密度及空间分辨率高等优势；其用于LDH 诊断可清晰显示腰椎间盘位置、形态及椎管狭窄情况[17-20]。相较于MRI 来说，CT 的诊断优势在于检出骨质增生、病理性积气及椎间盘钙化具有更高敏感性，且在检出多种异常骨性结构等形态学变化方面具有更高诊断机制。此外 CT 检查不能显示脊髓变性信号改变，在观察椎管内结构改变方面效果较差，软组织密度分辨率低、成像参数及方法少、存在骨骼伪影等不足。而MRI 检测的优势主要有成像参数多、高软组织密度分辨率、无骨性伪影等，能够将椎体、周围附件、椎间盘等解剖结构进行全面的观察，对病变的信号和病变情况等进行成像。MRI 检测方法在对于硬膜囊、脊髓和神经根这些病症的检测上有着明显的优势，能够呈现清晰的影像，并且能够准确地区分各种病症。

3 小结与展望

总的来说，CT 与MRI 两种影像学方式在检出腰椎间盘突出症阳性总检出率较高且较为接近，两种检测方法在检出腰椎间盘突出症的影像学阳性征象诊断上对临床医生具有较高的指导意义。对于CT 来说，可以看到局部突出的腰椎间盘在椎体后缘成像时的弧形软组织成像时，呈弧形的软组织密度影，能够清晰地看见其光滑的边缘，并且呈现出钝角相交的突出缘与纤维环后缘。当腰椎间盘向后突出时，可以通过CT 成像显示其突出部分压迫硬膜外脂肪，从而产生位移或者是由于压迫而影像学检查无法显示，并且硬膜前缘也因受到压迫而变得向内凹陷。当腰椎间盘突出程度较大时，CT 征象上可见硬膜囊扁平化，甚至闭塞，脊髓的位置因为压迫产生变化，病变阶段椎管也因遭受压迫而变窄。若椎间盘突出于侧后方，突出部分占据侧隐窝正常位置，使得侧隐窝前后径变短，从而对相应阶段的神经根鞘产生压迫，使其位置向后方移动[21]。MRI 检测椎间盘突出可在不同方位予以诊断，矢状面上突出椎间盘呈半球状、舌状明显地向外延伸，并且在成像中可以发现椎间盘和组织的信号强度一致，而横断面上突出的椎间盘显示出的是三角形或者半球形的成像结果，其边缘规则或不规则[22]。临床上椎间盘突出根据其突出程度可分为膨出、突出、脱出、游离，其在CT 与MRI 上均有特征性表现，能够为临床医生提供建设性的诊疗方案。由此可知，虽然在整体上来说，两者对于医生的临床诊断都有着明显的帮助，但是，对于椎管内结构的呈现来说，还是MRI 更具有优势，对软组织有较高分辨率，因此MRI 在检出LDH 患者椎间盘变性、脊髓变性、硬膜囊受压方面应用价值优于CT，而CT 则在检出椎间盘钙化及积气方面优于MRI，并且在椎板和黄韧带肥厚等等征象的呈现中有着明显的优势。CT 与MRI 检测方法的发展，使得脊柱专科医生在诊断LDH 这一疾病更加有理可循，提供了实实在在的解剖学及影像学诊断基础，尤其是对脊柱外科医生提供了施术的导向，使得这一疾病不在晦涩难懂。随着研究人员不断地研发新型的影像学技术，腰椎间盘突出症这一疾患的影像学检查会逐渐精细化，因此诊治也会朝着精细化的方向发展，采取何种影像学检查需综合各方面因素，但无论如何，CT 和MRI 检查始终会扮演着极其重要的角色。