李燕，王钢

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2. 甘肃中医药大学附属医院风湿骨病科，甘肃 兰州)

0 引言

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis， RA)是一种较高发病率的慢性、全身性、进展性的炎症性疾病，以血管翳和滑膜炎为主要病理特征，可累及全身多系统。随着社会的不断发展，我国已步入老龄人口快速增长阶段，老年类风湿性关节炎(elderly-onset rheumatoid arthritis，EORA) 患者发病率也不断增加，EORA 主要指发病年龄在60 岁及以上的患者。西医治疗该病大多运用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等以缓解患者疼痛症状，并且减轻关节炎症反应以减缓关节破坏。但由于老年人自身随着年龄产生的药代动力学方面的改变，患者往往不能耐受服药后产生的副作用，治疗依存性也不足，影响预后及患者的生存质量。

祖国医学中没有单独的老年类风湿性关节炎的概念，但遵其病因病机及临床症状仍可归属于祖国医学“痹症”之范畴。近年来，随着RA 中医中药研究治疗的不断深入，越来越多的学者认为运用中医中药治疗EORA 可以发挥其独特的优势，既能够抗炎镇痛，又具有免疫调节效应，表现出多层次、多方面、整体论治的作用，且可降低西药的毒副作用，从而增强疗效、改善预后。

1 EORA 的临床特点

美国相关研究表明[1]，EORA 发病率为2%，占RA 发病率的10%～33%。而在我国，老年患者约占RA 患者的40%。青壮年发病RA 患者男女比例约为1：4，而EORA 患者的男女比例约为1：2[2]，通常起病较急，疾病活动度也较高，多以肩、膝等大关节发病为首发表现[3]。也有研究表明[4]，EORA患者临床症状不典型，四肢小关节受损、对称性关节受损、皮下结节发生率明显低于青中年起病的患者，而大关节向心性受损，疲倦、体重下降，营养不良，关节畸形等发生率明显高于青中年患者。实验室检查方面，RF 阳性率低于青年组患者，而抗-CCP 抗体阳性率高于青年组患者[5]。杨蕾[6]研究发现EORA 患者晨僵、骨关节炎及心脑血管合并率、肺间质病变率均高于非老年RA 患者，EORA 患者IgA、IgG、CRP 指标均高于非老年RA 患者。

目前临床上还没有根治类风湿性关节炎的方法，特别是老年患者。因为年龄较高，RA 常伴发肺部疾病、心脏疾病、糖尿病、高血压及等一些基础病，又因为自身对药物的耐受性较差，不良反应较多，部分患者难以长期坚持治疗，导致较高的致畸、致残率，严重影响其生活质量，给社会和家庭带来极大的负担。

2 EORA 的中医认识

祖国医学中无EORA 病名，但依据其临床症状与RA 相似多归属于“痹症、尪痹”等范畴，正如《济生方》中述“风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。朱震[7]等人认为其病因在内主要责之于老年患者正气虚衰，血行不畅，遂致血瘀。在外则多与风、寒、湿、热诸邪毒循经入体，导致津液耗损或血行不畅。严威忠[8]等人认为RA 属于本虚标实之证。本虚为气血不足、阴阳失调或脏腑亏虚，标实为风寒、湿热侵袭，痰浊瘀阻，其治疗关键在于补益肝肾，驱邪扶正。朱微微、张伯臾[9,10]等人亦认为其为本虚标实，根据病机分别从祛邪、补虚、祛瘀入手，治以调和营卫、祛除外邪、益气养血、补养肝肾、健脾化痰、活血通络为法。这也是近年来中医药诊治RA 的特点。龚建明[11]认为EORA 的中医特征为气血不足、肝肾亏虚为本，外邪入侵、湿邪停滞及痰瘀内生为标，其中湿滞、痰瘀既为病理产物，又为致病因素；脾为后天之本，气血生化之源，老年人脾虚既可引起运化失常，水湿停聚而使痰浊内生，又可以导致气血生化乏源而出现气血不足。同时，脾虚则后天失养无以补养先天而致肾精亏虚，脾虚则肝无以为养，致肝血不足，进而导致肝肾两虚，老年患者病势日久，加之气血亏虚无力运行，更易导致脉络瘀阻，而与痰浊交结发为痹症。

综上所述，RA 病因病机不外虚实二端，其中素体亏虚，气血不足，肝肾亏损为本，复感风寒湿热诸邪为标，内外因相互作用是RA 发病的主要原因。正气亏虚为本，复感外邪为标而痹阻于筋骨关节，血行不畅，瘀血内生，聚湿成痰，痰瘀互结，最终使关节肿胀变形。然花甲之人，正气脏腑虚衰，筋脉失却濡养，骨髓失充，脾胃受纳运化失司，使EORA 患者的发病更为复杂[12]。

3 EORA 的现代中医治疗

3.1 辨证论治

老年类风湿性关节炎与青壮年起病的RA 相比，病情反复，病程较长，症状多不典型，治疗难度较大，其病因病机及临床表现也各不相同。刘健[13]根据其临床经验把本病分为三型：(1)营卫失和，外邪入侵型：责之于老年患者素体虚弱，营卫失调，卫外不固，致外邪入侵，留驻经脉关节，气血停滞而为痹症。若以风邪为主，则为行痹，治以祛风散寒，除湿通络为法，方用制防风汤加减；若寒邪偏胜，则为痛痹，治以温经散寒，通络止痛为法，方用制乌头汤加减；若湿邪偏胜，则为着痹，治以除湿通络，散寒止痛为法，方用薏苡仁汤加味；若热邪为胜，则为热痹，治以清热通络，祛风除湿，方用宣痹汤加减。(2)气血不足，肝肾亏虚型：此型主要由于老年患者体虚，正气不足，又脾虚气血生化不足，肝肾无以为养，筋骨亦失养，正虚邪实而为虚痹。其中以气血不足为主者，方用三痹汤以补益气血，祛邪止痛；以肝肾不足为主者，方用虎潜丸加减以益肝肾、强筋骨、祛痹痛。(3)湿邪瘀滞，痰瘀互结型：该型由于老年患者脾胃虚弱，运化功能失常，致水湿停聚，化而为痰，留滞经络，脉络瘀阻，使痰瘀互结痹阻于经络关节。治宜活血化瘀，化痰通络，方用身痛逐瘀汤合除湿蠲痹汤加减。此种辩证论治方法分型为临床治疗EORA 提供了可靠的依据。

3.2 专方专药治疗

付海波[14]等研究在常规西药治疗的基础上联合滋阴养血清热汤治疗EORA，经治疗后关节压痛指数、休息痛以及晨僵时间、健康状况评定量(HAQ)均优于单用西药治疗组。发现滋阴清热汤不仅能够提高临床疗效，有效缓解患者疼痛、僵硬、肿胀等症状，还有助于改善患者机体健康状况，且不良反应小。徐宁[15]在探讨滋阴养血清热汤治疗EORA 的临床疗效时，发现患者在接受一般治疗的基础上，对照组加用甲氨蝶呤片及叶酸治疗，治疗组加用滋阴养血清热汤治疗，治疗3 个月后发现治疗组晨僵时间、休息痛、关节压痛指数以及肿胀指数改善更明显，有效率更高。滋阴养血清热汤中雷公藤、鸡血藤、地龙、木瓜、牛膝、丹参、当归、龟甲、熟地黄、金银花、茯苓、黄芪、甘草诸药合用，共奏养血滋阴、通经活络、清热除湿、散瘀化痰之功[16]。

独活寄生汤具有祛风湿、补肝肾、益气血、止痹痛的作用，张彦[17]等人运用独活寄生汤联合来氟米特治疗EORA并观察其疗效及对关节功能和炎症因子的影响。发现观察组总有效率、HSS 评分明显高于西药组，而血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β 和IL-6 水平明显低于西药组，治疗后肿胀指数和压痛指数明显低于西药组，ESR 和RF水平也明显低于西药组。说明独活寄生汤治疗EORA 具有显著疗效。

李霞[18]运用雷公藤多苷联合来氟米特治疗EORA，研究发现治疗后实验组与对照组相比RF 和CRP均降低明显。说明雷公藤多苷作为一种临床常用的中成药在治疗EORA 方面临床疗效明显，能降低参与关节内骨质吸收的炎性因子水平，从而抑制骨侵蚀，减缓病情进一步发展，值得推广借鉴。

唐绍基[19]探讨运用活血化瘀通络法治疗EORA 痰瘀阻络证的患者的疗效，对照组予以常规西药治疗，观察组在对照组基础上加用活血化痰通络法。结果显示：观察组的血清C反应蛋白(CRP) 、血沉 (ESR)均明显低于对照组，而总有效率显著高于对照组。表明运用中医活血化痰通络法治疗EORA患者痰瘀阻络证疗效确切，对于临床症状和体征的消退以及改善预后大有裨益。

张立志[20]运用不仅可以治疗寒、食、气、血、痰五邪之郁积，同时对表里内外、脏腑经络之寒湿淫邪皆能治的五积散联合常规西药治疗EORA。结果表明五积散能极大提高患者临床治疗的有效率，降低患者的RA 活动性评分，且不会增加患者的不良反应，其临床疗效安全可靠，值得推广。

龚建明[11]运用健脾益肾祛湿通络法治疗EORA，运用的中药中如黄芪、山药、熟地、秦艽、威灵仙、川芎、桃仁、红花等具有免疫调节、抗炎镇痛、改善微循环、整体调节的作用，这些作用对于整体机能低下的EORA 患者来说无疑是非常有益的，在临床应用中也取得了良好的疗效。

侯亚平[21]以阳和汤加减联合小剂量甲氨蝶呤对30 例65～80 岁EORA 患者进行治疗，获得较为满意的疗效。阳和汤中熟地养血补虚，滋补肝肾；鹿角胶温补肝肾，强筋壮骨，益精养血；桂枝、麻黄温经通络；徐长卿、羌活、威灵仙祛风除湿止痛，与单纯用西药治疗相比长期疗程服用疗效好，副作用更少。

总之，EORA 的中药治疗大多基于老年患者肝肾亏虚、气血不足之内因，合风寒湿诸邪之外因所致，患者气血虚损、经络痹阻不通，痰湿内生、瘀血内阻，继而筋骨关节失养出现疼痛、僵硬、畸形等。因此，在治疗中从内外因入手辨清主因以遣方用药，可取的较好的疗效。

3.3 针灸及其他方法治疗

《医学入门》中记载“凡病药之不及，针之不到，必行灸之”，高生业[22]研究得出，针灸确有调经活络、增强免疫的功能，能明显缓解RA 患者的症状，促进关节功能恢复。王飞[23]选取寒湿痹阻型患者，在独活寄生汤基础上联合针刺予以治疗，选肾俞、脾俞、肝俞等为主穴位，发挥补益肝肾、益气健脾、化湿祛瘀作用；选关元以固本培肾功用；足三里燥湿健脾、补气养血。再根据病变部位选择相应穴位行平补平泻，对比单用常规西药治疗疗效。发现针刺配合独活寄生汤治疗EORA疗效显著，且改善老年患者的症状、体征均优于单用西药治疗。

中医整体推拿中的弹拨、推挤、按揉等手法，能够舒经活络、松解局部肌肉粘连、缓解疼痛。刘金山[24]等人运用独活寄生汤结合整体推拿治疗EORA，发现治疗后关节肿胀疼痛、关节功能受限、实验室检查异常评分及总积分均显著低于单独应用甲氨蝶呤治疗的对照组，有效率也更高，说明整体推拿对于EORA 患者的治疗亦具有积极的疗效，在临床中可配合中药汤剂、小剂量西药缓解老年患者不适症状，具有重要的临床应用价值。王彬[25]认为临床上常见EORA 患者忽视病情，或寄希望于电疗、热疗、止痛药等情况，以致延误了治疗时机，导致关节畸形发生，甚至危及生命。因此，通过辨证论治采用艾灸督脉、任脉；刮拭督脉、膀胱经，后砭石热敷；砭石火罐加热，顺督脉、膀胱经走罐、留罐；在双膝眼、梁丘、血海、足三里刺络放血等方法，以调理机体阴阳平衡，补益肝肾功能，从而达到了疏通经络、活血化瘀、除湿去寒的良好效果，起到消肿、止痛、改善僵硬、预防畸形作用。

4 讨论

EORA 是风湿病科的一种常见的全身免疫性疾病，其病因尚不明确。临床多表现为关节肿痛，严重者可引起关节强直、畸形、功能障碍，严重影响着老年人的健康及生活质量。随着我国人口老龄化的不断发展，EORA 患者也逐日增加，其治疗也越来越引起人们的关注。为减少老年患者用药后的不良反应，临床医师常会选择小剂量、长期用药来控制疾病发展，但也因此影响药物发挥治疗作用，且停药后易复发，一定程度上降低了患者的依从性。故此，在小剂量西药基础上选取中医中药辩证治疗可以更安全、更有效的治疗老年类风湿性关节炎，也可更快速的达到临床缓解，本文对EORA 的中医药治疗方法进行总结，以期对临床治疗起参考借鉴作用。