史永超，古恩鹏

(天津中医药大学第一附属医院，天津)

0 引言

老年性骨质疏松症(senile osteoporosis，SOP)目前已成为影响全球人群的一大重要健康问题，而我国作为全球老年人口最多的国家，防治骨质疏松更需采取一定的措施。据相关的流行病学报告显示2016 年我国 60 岁以上骨质疏松证患者占全年龄段该病患者的 36%[1-3]，而老年患者对骨质疏松症导致的脊柱畸形及骨折等需要手术治疗时多不能耐受[4]，因此中西药物在老年性骨质疏松症的预防和治疗中不可或缺，现将近几年关于老年性骨质疏松症的中西药物临床治疗进展做如下综述。

1 老年性骨质疏松的中西医概述

1.1 西医概述

老年性骨质疏松症(senile osteoporosis，SOP) 作为原发性骨质疏松症的一种，同样是一种全身性骨骼疾病，其特点是骨量低，骨组织微结构恶化，导致骨脆性增加，骨折风险升高。临床表现主要为身高降低、脊柱畸形、慢性疼痛、骨折等症状[5]。有关骨质疏松症的诊断，目前仍以双能X 线吸收法(DXA)为国际公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症诊断的金标准。世界卫生组织(WHO)诊断标准可以参照－2. 5 SD 的标准，我国也采用中国老年学学会骨质疏松委员会(OCCGS)建议的-2.0 SD 作为诊断标准[6]。

SOP 的相关病因及病理机制较为复杂，但其主导因素是年龄的增长导致的脏器功能的减退，导致的骨代谢障碍，成骨活性的减低。包括内分泌系统导致的激素水平改变，钙和维生素D 的摄入不足，维生素D 的羟化不足，肌肉的萎缩，对骨骼的应力刺激减少，以上因素均可影响骨代谢，使得破骨多于成骨，造成骨量减少、骨结构损害，最终形成骨质疏松[7-9]。

1.2 中医概述

“骨质疏松症”一词在众多中医古籍中没有明确记载，但据其临床症状、体征，可将其归属为中医“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等疾病范畴。其中以四肢肢体痿弱无力为主症者，可按“骨痿”论治；以腰背部疼痛为主症者，则可按“骨痹”论治[10]。

《素问·痿论》中有曰：“有所远行劳倦……肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，肾在体合骨生髓，若肾精亏虚、肾气不足，则骨无所主，髓无以充；而肾为先天之本，脾为后天之本，二者互滋互润，《素问·太阴阳明论篇》中又曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，脾胃可运行周身津液和水谷精微以充养四肢肌肉，若脾胃之功能受损，则精微物质无以运化，肌肉萎缩。除此之外，中医认为精血同源，肝主筋，因肝血不足、肝阳上亢致肾精亏虚，筋失所养，则肢体屈伸活动不利，痿废不用。骨不强，肉不实，筋不坚，则易生骨病，如痹如痿。故中医治疗老年性骨质疏松症，选方多从脾胃、肝肾等脏腑着手，均有一定的临床疗效。

2 西药治疗老年性骨质疏松症

在《中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)》中可见，目前针对SOP 的主流药物治疗仍以钙剂、维生素D、抗骨质疏松药物为主，但其应用剂量与方式仍需依据患者的症状、体征及辅助检查制定个体化诊疗方案。

由于老年人群肠胃功能下降导致的饮食中钙的摄入不足以及皮肤合成维生素D 的能力下降，导致的骨量流失、骨质矿化，可以在满足阳光、高钙食品的同时，通过适量药物可以弥补其摄入不足，郑宇、徐亮、寇志伟等相关研究显示[11-13]应用骨化三醇(人工合成的钙化三醇，为维生素D3 的主要活性代谢物之一)联合钙剂可有效改善SOP 患者的骨密度，缓解症状，并且效果优于单纯的钙剂治疗。

双膦酸盐类药物因其可以有效提高骨密度，降低骨质疏松症导致的骨折风险，所以在抗骨质疏松物中应用较为广泛[14]，在黎绍华、蒋子彪等[15,16]应用唑来膦酸注射液治疗SOP 的研究中，研究人群的骨密度较用药前均明显增加，数字法疼痛评估法(NRS)评分较治疗前明显降低；杨松、高雪武等[17,18]应用阿仑膦酸钠治疗SOP 的结果现实，该药物对骨密度和疼痛的改善同样显著；单纯应用他汀类药物治疗骨质疏松症的研究尚不完善，但有关文献显示应用阿仑膦酸钠联合他汀类降脂药的联合疗法较单纯应用阿仑膦酸钠，可使B-ALP、BGP、25-羟基维生素D 水平以及骨密度增高与CTX水平、炎症因子水平及疼痛程度降低更显著[19]。

降钙素原作为一种肽类激素，通过调节人体钙质代谢，抑制甲状旁腺激素活性，达到减缓人体的骨量下降的效果，近期高雪武等[20]应用南瓜多肽注射液联合鲑降钙素治疗老年性骨质疏松症，效果显著，但在研究过程中少数患者出现了可耐受的恶心，呕吐及头晕等不良反应出现，在临床应用中应注意观察。

维生素K2 最近被认为是治疗骨丢失的有效和安全的药物之一，因为它有助于骨钙素的结构完整性，国内有关文献曾研究有关四烯甲萘醌胶囊(主要成分为维生素K2)联合鲑鱼降钙素治疗老年性骨质疏松症疗效明显[21]，根据最新的证据，与钙和维生素D 联合应用相比，维生素K2 的补充联合上述两种药物似乎更有助于增加腰椎骨密度，同时因其可作为乳制品的添加成分，应用前景较为宽广。而锶作为人体微量元素之一的，尤其组成的锶盐类物质可在减少骨吸收量的同时，保持骨形成，对骨骼机械强度进行改善，但不会影响骨骼矿化，也不会改变骨的微观结构，因此，锶盐可以作为双向调节骨代谢的药物[22,23]。

3 中药治疗老年性骨质疏松症

在中医临床中，SOP 患者常以疼痛、肢体无力为主诉前来就诊，四诊合参后可将其据“骨痿”、“骨痹”辨证论治。根据《内经》所示，女子七七、男子八八天癸竭，此时，天癸本为藏于肾中之精，故对于老年人群，肾虚为本，又因脾肾互为先后二天之本，故脾虚亦常见；而患者出现的疼痛常痛处固定，又属血瘀之象，属本虚标实之症，治疗上应驱邪兼以扶正。在方朝晖、程盛等[24,25]对老年性骨质疏松症患者的中医证型分类发现，超过半数的患者证候表现以“脾肾亏虚兼血瘀”为主。

3.1 从肝肾论治

王建华、孙学林[26,27]等认为以肝肾亏虚为主的SOP 患者常出现腰膝酸软、腰背疼痛兼有耳鸣、目眩等症，在治疗中从肝肾论治的效果较为显著，采用熟地黄填精益髓，杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨，补骨脂、淫羊藿补肾壮阳，再佐以丹参、当归等药物应用，共奏补益肝肾，化瘀通络之功，对疼痛等症状的改善疗效显著，同时对骨密度的提高也有一定的效果。季学香[28]所用壮骨汤在应用上述补益肝肾药物的基础上，酌加骨碎补、续断、元胡等活血化瘀、消肿止痛药物对治疗POP 所致腰椎压缩性骨折的骨折恢复和缓解骨质疏松情况有效。

3.2 从脾肾论治

以脾肾亏虚为主的SOP 患者除上述症状外，常出现四肢乏力、甚至无力的表现，部分患者兼有纳食欠佳、便溏等症状，李珏东、熊侃等[29,30]以补脾益肾为治疗原则治疗该证型患者人群，选方以杜仲等、狗脊等补肾益精、强筋骨药物为主的基础上，加以黄芪、白术、苏木等健脾益气，佐以伸筋草及少量虫类药物以祛风通络，行血止痛。其治疗结果中医证候评分及疼痛VAS 评分均降低。

除上述中药汤剂的应用外，中药成药在临床应用中虽然无法改变药品加减及用量，但加以中医辨证，其在改善SOP患者的症状上依然被证明有效，包括仙灵骨葆胶囊、骨疏康胶囊、骨松骨葆胶囊、金天格胶囊等[31]。应用上述药物对骨密度值的升高及骨转换生化标记物水平的下降均效果显著。

中医对“骨痹”、“骨痿”治疗上依据脏腑辨证、八纲辨证及气血津液辨证，不拘泥于单独的症状，将人作为整体，辨证分析总结出该病多以肝脾肾三藏亏虚兼有血瘀的临床特点，治疗主以补肾健脾调肝兼活血化瘀通络，并结合临床兼症，辨证施治，为临床治疗“骨痹”“骨痿”提供了有效的理论与方法指导。

4 结语

目前，老年性骨质疏松症的患病人数仍在逐年增加，严重危害着老年人的身体健康。中医认为，老年人脏腑功能衰退，气血运行失司，易成多虚多瘀之体，故治疗上应以扶正祛邪为法。此外，现代医学技术对中药如骨碎补、淫羊藿、虎骨等的成分进行研究，印证了其对防治骨质疏松确有一定的治疗效果。中西药物的联合应用治疗已经被证实可有效预防及控制SOP 的发生与进展，因此，如何更合理有效的联合应用中西药物治疗SOP，值得引起更高的关注。