山 萌,马战平,2,李 猛,2△

1.陕西中医药大学(咸阳 712046)；2.陕西省中医医院(西安 710003)

化疗所致恶心呕吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting,CINV)是含铂化疗过程中最困扰患者的毒性反应之一[1]，严重影响肿瘤患者的治疗进程，甚至成为中断化疗的主要原因。但目前肿瘤的治疗仍多采用化疗的方式，指南推荐以含铂化疗方案作为治疗首选[2-3]，因此铂类药物的高致吐性(未预防治疗下呕吐发生率≥90%)成为当今肿瘤防治工作中需要关注的重点问题。

CINV的发生机制复杂，被广泛认同的主要有三种：①中枢机制：指被化疗药物及其代谢产物刺激后的极后区化学受体触发区将冲动传达至调节呕吐反射的脑干呕吐中枢，直接发生呕吐[4]；②外周机制：由于化疗药物直接作用于人体胃肠细胞，导致胃肠细胞损伤，使作用于迷走神经和内脏神经的传入纤维释放神经递质，最终影响呕吐中枢，引起呕吐反射；③相关神经递质及受体：在CINV的发生过程中，呕吐反射的基础是神经递质与受体之间的相互作用。其中，5-羟色胺3(5-HT3)受体、P物质和神经激肽1(NK-1)受体、多巴胺是主要参与CINV的神经和受体[5]。当前CINV的西医药物治疗以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松及NK-1受体阻断剂[6-7]为主，但这三类药物止吐作用单一、控制不理想，对高致吐性化疗方案导致的呕吐常需联合用药，一定程度增加了患者经济负担，且增加了临床发生不良反应的风险，导致患者依从性下降，严重影响疾病的整个诊疗进程。

“五行气化论”是陕西省名老中医刘华为教授基于多年临床实践，以五行脏腑理论及阴阳学说为依托，将五行生克制化与脏腑阴阳平衡普遍联系，构建出的以五脏为中心的气的循环控制模式[8-9]，是用于阐释人体新陈代谢的新理论。经过长期临床应用发现，“五行气化论”在疑难杂症的诊治过程中，收效甚好。CINV作为肿瘤患者在化疗过程里最常见且难以控制的毒性反应，被多数医家归在中医“呕吐”病范畴。本文从“五行气化论”角度出发，探析CINV的病因病机、治法原则及选方用药，为临床治疗化疗所致恶心呕吐提供不同的辨治思路。

1 病因病机

1.1 肿瘤和CINV的发生与气机气化的关系 气化、气机是人体生命活动的基本存在方式和状态，气机是气化活动的基础，气化蕴含着气机，两者相辅相成，相互依存，共同维持人体正常新陈代谢和生命活动。气机以“升降出入”的运动方式，吐故纳新，生化不息，流行于人体各脏腑、器官、经络等，维持着气的通畅无阻和平衡协调，代表着物质、能量、信息的流动方向；气化即气机运行使人体发生的一系列正常变化，基本形式为“聚散离合”，包括精、气、血、津液等物质的新陈代谢及互相转化，代表着物质、能量和信息在流动的过程中所发生的变化。《庄子·知北游》言：“人之生，气之聚也；聚则为生，散则为死。若死生之徒，吾又何患!故万物一也”。可见人的生命过程与气机、气化的运行关系密切，气机、气化的失调是产生疾病的基本病机之一[10]。

肿瘤是由于各类致癌因素作用于机体而致的细胞异常增生，局部组织细胞在基因水平上失去了对其生长的调控是其发生发展的本质。中医理论下的肿瘤为阴气聚而成形的产物，究其本源实为阳气不足，属气化病之阴化病。脏腑阳气为生命之根，五行气化之本，也是气机气化的动力源泉，可分先天元阳和后天脾阳。先天元阳与生俱来，聚父母之精气所成；后天脾阳之充裕有赖中焦脾胃功能的正常，也可得后天脏腑阳气的充养。现代医学研究也表明，阳气之强弱与人体能量代谢、蛋白质合成、肠道菌群结构及体温调节等机能密切相关[11]，代表机体的自愈能力。中医讲阳气具有推动、固摄、气化等作用，其中的推动和固摄作用在人体生命活动中相辅相成、相互调和，既可推动血液、津液的输布及排泄，又控制和调节着各个环节的运转；气化实际上就是物质与能量的相互转化，即人体新陈代谢的过程，在气化作用下人体将来源于外界的食物、水分、氧气等分解成机体所需物质和无用的代谢废物，又依赖气化作用将有用的物质合成以充养机体。若阳气不足,六腑之气不足，生化乏源，卫气不固，故气虚，气机、气化无力，脏腑机能衰减；气推动无力、固摄失常、气化失司，气不化形,水、湿、瘀、毒日渐积聚，则气机、气化阻滞；气滞于后天之所，升降出入无常，离合聚散逆乱，则气逆，以上所述人体正常机能的改变均会影响津液与血液的正常代谢，乱气机，失气化，酿痰湿，积瘀血，聚成瘤。气机、气化是阳气的重要活动形式，阳气是气机、气化的动力源泉，若阳气失常，气机、气化运行障碍，升降出入受阻，聚散离合失调，有序的气机、气化活动失衡紊乱，可造成肿瘤的增大、转移以及正气的消耗，反之，肿瘤的进展亦会增加气机气化功能的异常发生改变。

CINV病位在中焦，中焦为人体之气的运动中心，全身之气必经之所，阴阳之气升降之枢，气机气化的正常生理活动赖于中焦之气的正常运转。土为中宫之主，化生万物，化疗药物之毒侵犯人体，首入中土，加之病久体弱，正气耗损，见土气内匮，停滞不行，土气壅塞，中焦升降逆乱，运化失常，生化无度。脾为至阴，癌之阴气所喜之处，胃为阳土，与脾脏互为表里，共同维持中焦生理平衡；中焦之气升降是气运动的一种方式，是阴阳运动变化的主要形式，在气机运转的过程中蕴藏着阴阳交感的气化活动，中焦脾胃相和，升降有常，阴阳之气自和。癌阴袭脾，散胃之阳气，又得此阳助长，致中焦阴阳之气失衡，脾胃功能异常，升降失调[12]。化疗易伤阳气，阳气虚弱，“病态”之气作用于人体，产生异常的气机气化，若滞于中焦，逆而上行，也可见恶心、呕吐等症，与现代医学中化疗药物对消化道系统的毒性影响是一致的。其次，肿瘤乃阴聚有形之物，以痰、湿、瘀等形式结于人体，阻滞气之循环通行，壅塞中焦气机上下。由此可见，肿瘤的存在和中焦功能的异常都为CINV的发生提供了条件。

1.2 化疗药物的毒性是CINV发生的关键 化疗作为癌症的主要治疗方式之一，在临床应用的过程中存在两面性。一方面，化疗药物通过破坏DNA结构、阻止复制、转录以及调控肿瘤的免疫应答[13]等发挥抑瘤作用；另一方面，其作为一种细胞毒性药物作用于人体器官组织，发生一系列消化道毒性、肾脏毒性、神经毒性等相关症状群，不同程度的损害人体健康。在祖国医学中可把“毒药”当成是对药物的总称，此处之“毒”可用来表达药物偏性或毒性作用的大小。《类经》言“药以治病，因毒为能……大凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也”。《景岳全书》提及“凡能病人者，无非毒也”。《本经》以三品分类的方式区分药物，提出使用毒药治病的方法；《内经》中用大毒、常毒、小毒等阐述毒性的程度，这在一定程度上与化疗药物“既治病，又致病”的性质相符合。药食经口而下，首达后天之所，经运化吸收，布散周身以延年。毒袭脾胃，首犯中焦，中气逆乱，胆胃失司，则发呕吐。由此可见，化疗药物的毒性作为一种致病因素是直接导致CINV发生的关键环节，中医可称其为“药毒”。

1.3 CINV的病机为中焦气机不畅，胆胃气化失司 气作为一种载体，按其既定的运动方向承载精微物质行于五脏六腑之间，濡养气血，平衡阴阳。气机是气的运动规律的体现，升降相宜，出入有序，吐故纳新，生生不息。中焦作为气机升降之枢纽，须保持气机气化调和，才能维系人之生命活动的正常进行，其中，脾胃持中央，运四旁，为调控气机的中心。脾主升，胃主降，上下协调，畅气机，和气血，调阴阳；脾胃为后天之本，运化水谷精微，濡养周身。药毒内侵，首先犯胃，损伤胃阳，乱其通降，气机失调；加之肿瘤患者阴邪本胜，日久耗损中焦之阳，使中阳不振，无力化生气血，水谷精微不得布散，成痰成饮，停聚中焦，扰乱气机，故发呕吐。脾胃作为中焦之核心，为后天之本，互为表里，胃气乱则脾难安，脾胃损故人难全。

气化是五行生克制化的现象，其运动状态表现为气的“聚散离合”与“升降出入”的协调，共司精微物质的合成与分解，保障人体正常新陈代谢及生理活动。CINV病在中焦，虽以脾胃气机为要，但更应重视胆腑的气化功能。CINV发病，伤及中焦之阳，而胆主少阳春生之气，为阳气升发之始，寄居相火，可助脾胃蒸化水谷，化生气血。胆气不升，阳气不散，脾阳不足，运化无力，气化失司，水谷精微难以布散，气血无以化生，机体代谢异常，疾病自发。胆胃为阳腑，同居中焦，胆以升为本，胃以降为顺，而少阳又为经气流注之枢纽，气机开阖之关键[14]，若胆腑气机不利，则中土不利，通降失常，运化失司，壅滞中焦，逆乱发呕。

综上所述，CINV实则是气之功能异常的一种病理状态。气机与气化在机体生命活动中密切相关，气机升降失调可致气化太过与不及，气化聚合失司又可见气机上下逆乱，病由此生。CINV伤在中焦气机，以胆胃气化为要，故可总结病机为“中焦气机不畅，胆胃气化失司”[15]。

2 治法原则及选方

“五行气化论”将气机气化作为人体生命活动的具体表现，认为人之所病，皆因气机不畅、气化失司而起。气机失常和气化失司常在疑难杂病中同时出现，在CINV的治疗上应以调畅中焦气机、疏利胆胃气化为法，主调气机，重在气化。

2.1 调畅中焦气机 中焦之气病，需眼观全身，察五行阴阳，探病气所向，调其升降。《素问· 刺禁论》说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”[16]。药毒以中焦为居所，气行则流走全身，中州乱，上冲胸中心肺，通降不顺；涉表里，侵肠腑，清浊不行；下走肾与膀胱，水气不安；外布皮毛体表，散阳气精微，脏腑空虚；内袭五脏六腑，转枢俱乱。中气逆乱，药毒流窜，阴阳失调，脏腑俱损，诸症由生，发百病，甚则气绝。故CINV治疗的首要出发点为调畅中焦气机，气机畅，脏腑安，病向所愈。中焦不利，易滞痰瘀、火热、食积等，多见寒热错杂、虚实夹杂之症，常选辛开苦降方为调畅气机之主方，如泻心汤类、升阳散火汤、栀子豉汤。若气阴不足，需通补兼施，重视补土抑木之法，选归芍六君子汤、麦味补中益气汤或小建中汤等阴中求阳，寓阳于阴；若脾阳亏虚，可予香砂六君子汤、附子理中汤、附子粳米汤等加减。

2.2 疏利胆胃气化 胆胃同位中焦，胆为甲木，胃为戊土，同属为阳。阳气作为生命活动的本源，代表着人体的自愈及修复能力，在气机气化活动中具有重要意义。《脾胃论》曰：“胃气者，谷气也……阳气也”。胆为少阳，是为阳气升发之初始，也是中气运行之枢纽。CINV因癌阴、药毒同袭脾胃而发，共损胆胃阳气，阳气亏虚，中焦无一与阴邪抵抗，邪盛正衰，阴阳失和，气化失司，中气逆乱而呕[17]。胃以受纳通降为其特性，胆以六腑通顺之性协其转枢；胆寄相火，清阳升于胃土助化水谷。胆胃协同，升降有常，方可化水谷，生气血，和阴阳。土荣木，木疏土，相辅相成，若胆失条达，横逆犯胃，胆胃不和，水谷不化，气壅中焦，不降反升则呕；胃气失司，胆失疏泄，胆胃同病，气机枢转不利，气化运动异常，逆上而吐。故治疗应遵利胆和胃之大法，疏利气机气化，行止呕之效[18-19]。胆胃之气不和，土木相乘相侮，制化失司，法当以疏通为要，常以黄连温胆汤合半夏泻心汤或小陷胸汤化裁。若胆热犯胃兼湿邪，苔黄厚腻者，予黄芩汤、葛根芩连汤；胃气不降又见阳虚者，宜良附丸、香砂养胃丸。

3 小 结

气的升降出入和五行的生克制化共同组成机体的循环运动，气机协调，五行相生相克，脏腑相安；气化失司，五行相乘相侮，阴阳逆乱。李中梓言“脾为中宫之土，土为万物之母”[20]，CINV位在中宫，为中气紊乱之病，中州气机不顺，及脏腑，潜阴阳，可见一系列与气机气化异常相关的脏腑机能紊乱状态。“凡土脏取决于胆”、“胆为气化之总司”[21-22]，强调了胆腑气化在气之功能中的重要地位，气作为载体，传递信息于人之上下内外，行于五脏六腑，藏于精血阴阳。CINV病位虽在中焦，但临床上绝非为某一脏或腑的固定表达，而是多脏腑间的复杂症候群，故治疗上要统观全局，重视局部与整体的关系，以通利气机、促进气化为本，顾护脏腑、祛邪扶正为安。

4 典型病例

崔某，男，50岁，西安人，2013年2月因咳嗽、咯痰，气憋，伴右侧胸痛就诊于当地某西医医院，行胸部CT示：右肺中叶外缘呈毛刺状结节影，纵隔内肿大淋巴结影。查肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)137.80 ng/ml；后行肺穿刺确诊为“肺癌”(右腺癌)。患者2013年3月及2013年4月在外院行化疗2次，5月18日再次接受顺铂联合多西他赛方案化疗后出现明显消化道毒性反应，于2013年5月22日前来我院肺病科刘华为教授处就诊。初诊症见恶心、呕吐，右侧胸部胀痛，咳嗽、咯痰，伴消瘦乏力、纳差、腹胀，夜休可，二便调，舌红稍暗，苔黄腻，脉细数。西医诊断：肺腺癌。中医诊断：肺积(气化失司、气机失调)，治法为利胆和胃、调畅气机，方选半夏泻心汤和合黄连温胆汤合千金苇茎汤，具体药物为：姜半夏、党参、橘红、枳实、竹茹、茯苓、桃仁各15 g，芦根、生薏苡仁、冬瓜仁各30 g，黄芩7 g，炮姜、黄连、炙甘草各6 g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2013年5月29日二诊：恶心、呕吐明显缓解，胸痛、腹胀减轻，咳嗽、咳痰好转，乏力、纳差稍改善，舌红偏暗，苔白腻，脉细。选以黄连温胆汤合千金苇茎汤合五苓散化裁。姜半夏、橘红、枳实、竹茹、茯苓、猪苓、泽泻、炒白术、桃仁各15 g，冬瓜仁、芦根、生薏米各30 g，桂枝7 g，黄连、炙甘草各6 g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2013年6月6日三诊：恶心、呕吐基本消失，胸痛明显减轻，乏力、纳差显著改善，食后腹胀，咳嗽、咳痰基本消失，纳眠可，二便调，舌根部苔黄腻，脉数。继以上方14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。在下一周期化疗时继续口服中药治疗。

2013年7月1日四诊，患者自觉第四次化疗后所致的消化道反应及其他不良反应较上一次化疗减轻。

按：该患者肿瘤病位虽在上焦肺脏，但与胆胃气机的阻滞有密切关系。肺恶性肿瘤是机体气机气化异常在肺部的表现，而中焦作为气机升降的枢纽，调控着人体气之功能的正常运行。《内经》有云：“人受气于谷，谷气入胃以传于肺”。又云：“形寒饮冷则伤肺”。可见肺脏与胃腑的气机气化彼此相通，饮食寒凉之物可损伤脾胃，病态之胃气流传于肺，引发肺脏功能的失常，继而出现肺胃同病之症。患者初诊以恶心、呕吐为主要症状，伴见有胸痛，腹胀、乏力、纳差等，病位涉及上中二焦。中土为气运转条达的枢纽，故选半夏泻心汤以调中焦寒热，通畅气机；上焦之气在于肺的宣降，癌为阴物，痰湿所聚，日久蕴热而壅，致肺脏气机不畅。组方中所选千金苇茎汤主治热毒壅滞、痰瘀互结之证，可清脏腑热，清肺化痰，临床上还可用来治疗肺癌，以上两方合用，通降肺胃气机，而胃气通畅主在调节胆之气化功能，故合以黄连温胆汤调气机、促气化，兼以化痰清热。二诊患者症状较前减轻，继续使用黄连温胆汤合千金苇茎汤清热化痰，恢复肺胃气机气化，配以五苓散加强健脾利湿，清除痰湿。三诊患者恶心、呕吐基本消失，余症状明显好转，治疗有效不更方，继用，终获佳效。