赵 磊，刘淑荣，翟 颖，于清华，李立新＊＊，梁茂新

（1. 辽宁省中医药研究院科研处 沈阳 110034；2. 吉林省中医药科学院中医内科 长春 130021；3. 辽宁中医药大学基础医学院 沈阳 110847）

如所周知，藏象学说是中医理论的核心部分[1]，在中医学中占有极其重要的地位，对于阐明四诊所见与人体脏腑正常和异常状态的相互关系，明确疾病状态下的脏腑定位，指导临床诊治具有普遍指导意义。藏象学说的核心是脏腑，脏腑属性直接反映藏象学说的思维方式和诊疗特点，关乎中西医结合研究思路与方法的正确选择。通常认为，中医脏腑属性早已解决和明瞭，其实正是在此重大问题上，学术界长期处于解剖学属性与非解剖学属性模棱两可的悖论之中。且在《中医基础理论》（简称《中基》）中得到充分体现。鉴此，讨论并揭示这一理论问题，显得尤为重要。

1 造字之初的脏腑属性

汉字造字法有象形、指事、会意、形声4 种。其中象形造字作为最原始的造字法，是用线条描摹实物外部形状而造的字，如日、月、山等。中医脏腑“心”为象形字，尽管甲骨文、金文和篆文的字形各不相同，但都是基于实体心脏外部形状的不同角度而造字的。指事字是含有绘画的较抽象的造字方法。如“刃”字在“刀”的锋利处加上一点，以作标示；会意字是用两个及两个以上独体汉字，根据各自含义组成一个新汉字，如尖、休、尘等。在中医脏腑诸字中没有指事字和会意字。形声字是在以上三种造字法基础上，由意符（形旁）和声符（声旁）两部分组合而成。意符一般由象形字或指事字充当，声符可以由象形字、指事字、会意字充当。如攻、花、问等。中医脏腑中的肝、脾、肺、肾、胆、膀、胱、肠皆为形声字，其意符从“月”即肉，强调这些脏腑皆为肉体的组成部分。借以可对脏腑的初始属性做出正确判断。通常认为，中医的脏腑既然为象形字和形声字，都针对实物和实体，故而脏腑诸字最初表征的似乎应是实体脏器。

然而，唐代画家、绘画理论家张彦远有云：“颉有四目，仰观天象。因俪鸟龟之迹，遂定书字之形。造化不能藏其秘，故天雨栗；灵怪不能遁其形，故夜鬼哭。是时也，书（即字）画同体而未分，象制肇创而犹略。无以传其意故有书，无以见其形故有画”（《历代名画记·叙画之源流》）。尽管所述对苍颉有所神化，但“俪鸟龟之迹”“书画同体”（又称“书画同源”）之造字基本手法与特征则是真实写照。据此王树人认为：最初的文字是图画，以图画表意。以象形性为根基的汉字，是由图画加以抽象而逐渐形成的。所谓“书画同源”，不是概念思维的规定，而是“观物取象”所作的对于“象”的描述。概言之，造字之本都源于“象”[2]。由此可知，造字之初先哲们用笔画和线条描述的并非实体，而是它们的外在形迹。因此，古代造字四法体现的皆为象思维，中医脏腑诸字自然也是象思维的产物。

2 藏象学说的脏腑属性

客观地说，早期人们借助象形和形声两种造字法对脏腑的认识，是比较简单而浮浅的。人们对事物认识不是一成不变的，脏腑属性也是如此。在早期中医经典中，可以看到这方面的变化。

2.1 中医脏腑的形态属性

在《内经》《难经》中，均有脏腑在体内部位和形态的论述。关于脏腑所在部位，“腰者，肾之府”（《素问·脉要精微论》），是对肾脏的解剖定位；“脾与胃以膜相连耳”（《素问·太阴阳明论》），是对脾和胃关系的相对定位；“五脏各有所腑，皆相近，而心肺独去大肠、小肠远者，何也？”（《难经·三十三难》）也是从脏腑解剖部位论述脏腑间表里关系的。而“肺者五脏六腑之盖也”（《灵枢·九针论》），提示肺居高位。所谓“心肺独在膈上”（《难经·三十二难），明确了心与肺所在部位和两者之间大致的部位关系。可以看出，所述脏腑部位是实质脏器的大体定位。

关于脏腑形态，由《灵枢·经水》所云：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数”，可以确认藏之坚脆、府之大小、脉之长短等资料，是借助尸体解剖实际观察而获取的[3]。《灵枢·平人绝谷》对胃、小肠、回肠和广肠的长度、径和盛水谷之数予以记述，测得肠胃总长“凡五丈八尺四寸，受水谷九斗二升一合，合之大半，此肠胃所受水谷之数也。”《灵枢·肠胃》则对“肠胃之小大长短，受谷之多少”有更为详尽的介绍。《难经·四十四难》所论的飞门、户门、吸门、贲门、幽门、阑门、魄门，由上而下顺序介绍了饮食进入人体必经的解剖部位和名称。这些内容，涉及人体脏腑大小、长短、厚薄、数量、容量、重量和质地等，属于形态方面。就《素问》《灵枢》而言，相关内容主要出现在《灵枢》。

有经典所述内容为证，似乎对中医脏腑的属性不难做出判断。即藏象学说建构初期，作为其核心内容的脏腑确实具有形态和解剖属性，尽管这些内容是粗浅的，与西医解剖学无法比拟的。

2.2 中医脏腑的象属性

象思维是古代先贤认识自然世界的重要方法，也是传统中医基础理论建立最为重要的凭借[4]。归纳而言，《内经》对中医脏腑部位和形态的论述，仅仅很少一部分。从《素问》《灵枢》各篇所论，充斥阴阳、五行、五藏、五藏关系、五运六气、五病的论述，强调“法于阴阳，和于术数”“法则天地，象似日月，辨列星辰，逆从阴阳，分别四时”（《上古天真论》），以及“循法守度，援物比类”（《示从容论》），可以确认《内经》语境充满象思维。此语境之脏腑，与造字之初的象属性相照应，固化了象思维特征，远离了脏腑形态解剖属性。

以中医之心为例。《金匮真言论》所云：“故背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也”，从五脏的阴阳属性确定心、肺或阴或阳的象属性。而《素问》中《金匮真言论》《阴阳应象大论》《灵兰秘典论》《六节藏象大论》《五藏生成论》《五藏别论》《平人气象论》《玉机真藏论》《经脉别论》《藏气法时论》《宣明五气篇》等诸多篇卷，凡是心与其他四脏并论者，皆基于五行学说论述平人或疾病时五脏状态和相互关系。所谓“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”（《金匮真言论》）；“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在藏为心，在色为赤，在音为徵，在声为笑，在变动为忧，在窍为舌，在味为苦，在志为喜”（《阴阳应象大论》）；“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”（《六节藏象论》）；“心主夏，手少阴、太阳主治，其日丙丁；心苦缓，急食酸以收之”（《藏气法时论》）；“夏脉者，心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩”（《玉机真藏论》）之类，均是依据五行学说对心与五方、五季、五色、五味、五气、五音、五声、五志、五脉、五华、五官、五体关系的论述。在疾病状态下，“心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死”（《玉机真藏论》）；若“气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”（《评热病论篇》）；而“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”（《举痛论》）；“心移热于肺，传为膈消”（《气厥论》）；“惊而夺精，汗出于心”（《经脉别论》）；“诸痛痒疮，皆属于心”（《至真要大论》），所述或为与心有关的疾病传变，或属心病变的表现形式，与形态之心、解剖之心毫无干系。其他四脏勿需赘述。

在《素问》中，病症多按五脏分类。如五脏热病（心热病、脾热病、肺热病、肝热病、肾热病）、五脏疟（肺疟、心疟、肝疟、脾疟、肾疟）、五脏咳（肺咳、心咳、肾咳、脾咳、肝咳）、五脏积（肝积、肺积、脾积、心积、肾积）、五脏风（肺风、心风、肝风、脾风、肾风）、五脏痹（心痹、脾痹、肺痹、肝痹、肾痹）等，其中之五脏同样与形态、解剖脏器没有任何关系。《难经·五十难》还论述了五脏病的五邪传变，所谓“从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪”，其中的虚邪、实邪、贼邪和微邪，是基于生克关系的五脏病传变，与张仲景《金匮要略》所云“见肝之病，知肝传脾”同理。不难看出，疾病状态下论及的五脏传变，依然与形态、解剖脏器无关。

由此看来，《内经》等无论对平人抑或疾病的阐述，均是基于阴阳和五行学说而论的，中医脏腑的象属性凸显得淋漓尽致。

2.3 中医脏腑属性的重新厘定

面对上述分析结果，中医经典论述呈现的中医脏腑，既有形态和解剖的实体属性的一面，又有非形态非解剖的象属性的另一面。然而，如果同时认可这两种属性，中医学便成为象思维与概念逻辑思维的矛盾复合体；倘若单独承认某一属性，似乎又与事实不符。因而中医脏腑属性问题，成为中医理论中最为典型、十分复杂，同时又被普遍忽略的重大学术悖论。

针对经典中看似并存的脏腑解剖和非解剖属性的两重性，《中基》选择了折中，强调指出：藏象学说的形成主要有三个方面：一是古代的解剖知识；二是长期来对人体生理、病理现象的观察；三是反复的医疗实践，从病理现象和治疗效应来分析和反证机体的某些主要功能[5]。这一认识显然忽略了阴阳、五行学说对藏象学说建构的主导作用。后文则在此观点上略有调整，认为“虽有一定的古代解剖知识为基础，但其发展，主要是基于‘有诸内，必形诸外’的观察研究方法，因而其观察分析的结果，必然大大地超越了人体解剖学的脏腑范围，形成了独特的生理和病理的理论体系。”尽管如此，仍可明显看出《中基》双重承认的基本态度。另外，“藏象”一章所论五脏，均有部位、形态等方面的论述，如心“居于胸腔，膈膜之上，圆而尖长，形似倒垂的未开莲蕊”；肺“位于胸腔，左右各一。由于肺位最高，故称‘华盖’”“肺叶娇嫩”等，进一步强化了藏象学说中脏腑的形态、解剖属性。

从思维逻辑角度，学术界必须在中医脏腑的形态解剖属性与象属性之间做出取舍。显然，由中医经典论述的份量来看，有关脏腑形态解剖属性的内容甚少，而基于象思维的脏腑论述充斥诸篇，占压倒优势。重要的是，属于形态解剖属性的脏腑和伴随的有关论述，一部分纳入依赖阴阳五行学说建立的藏象学说之中，如由部位上下左右而确定的五脏阴阳属性；心主血脉、肺主气司呼吸、肾主水等与形态和解剖有关的认识，因为与五行之五德相吻合，自然顺理成章地吸纳进来，成为藏象学说不可或缺的重要内容。这是形态解剖内容服从、服务于五行和藏象学说的典型例证。另一部分，属于脏腑大小、长短、厚薄、数量、容量、重量和质地的认识，无法纳入藏象学说，便作为人体形态和解剖粗浅认识的早期史料保留下来，并未参与藏象学说的构建，因而完全可以忽略不计。更为重要的是，中医经典的语境是借助象思维构筑的，而象思维具有本原性、前语言性、前逻辑性、非对象性、非实体性、非现成性、非概念性、混沌性、原创性和悟性[6-7]之特征，决定了在此语境之下，不可能存在作为实体的解剖脏器。换言之，阴阳五行学说一旦参与藏象学说的建构，脏腑的形态、解剖属性随之消失，取而代之者乃象思维特征。在中医理论体系（包括藏象学说）中，脏腑不是脏器，全面体现象思维属性。在平人和疾病状态下，每个脏腑都是标志性符号，是多种正常或异常征象的象属性承担者。只有这样，才能真正维护五行学说和藏象学说传统的象思维语境，保持中医基础理论的原创性和纯洁性。

3 中医脏腑属性混淆的利弊得失

由于《中基》对中医经典中脏腑解剖和非解剖属性采取了折中态度，一系列重大学术问题陆续凸显出来。具体表现在：

3.1 脏腑与脏器偷换使用

由于《中基》确认藏象学说形成的三个主因，首要的是古代的解剖知识，因而“脏器、组织和器官”与“脏腑、组织和器官”的表述方式便可互换使用，类似数学上的“等量代换”，自然在没有“组织”“器官”的情况下，脏器与脏腑也可彼此替换，导致非解剖术语脏腑与解剖概念脏器混为一谈。这种偷换使用现象在《中基》中屡见不鲜。

3.2 由脏腑与脏器的偷换使用，借以推出中医整体观

辨证论治和整体观念是中医学的两大基本特色，通过《中基》的系统论述，已经成为中医界约定俗成、不可动摇的铁律和信念。其实，所谓整体观念，是借助脏腑与脏器的偷换使用而催生的认识。以下再现《中基》完成的这一偷换过程。

由于《中基》认定藏象学说是以古代解剖知识为基础的，也就是说中医的五脏肝、心、脾、肺、肾是“脏器”，脏器自然是有机的，脏器间的关系同样也是有机的，故而在《中基》中，类似“人体是一个不断运动着的有机整体”“人体各个组织器官共处于一个统一体中”“人体是一个有机整体”的表述，以及有机体、有机整体的应用不乏所见。进而形成了“解剖-脏器-有机体-整体-整体观念”的逻辑链条。倘若如此，相关论述当无可厚非。接下来，《中基》下意识地用中医“脏腑”替换其中的“脏器”，诸如“人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成有机的整体”，藏象学说“是以五脏为中心的整体观”“脏与腑是一个整体”“五脏与形体诸窍联结成一个整体”的结论性认识随即产生。学界理应知道，五行木火土金水不代表任何具体物质，五行中一行之内，各行之间，不存在有机性；同样五藏肝心脾肺肾不是同名解剖脏器，一脏多种象属性和各脏象属性之间也没有有机性，生克制化是维系五脏动态联系的理论模型，与有机性同样毫无关系。包括阴阳五行、藏象等在内，均是古人得意忘形、得意忘象后建立的关于天地人关系的象思维模型。象思维具有的本原性、非对象性、非实体性、非现成性、非概念性、原创性和悟性，决定了基于阴阳五行、藏象学说建立的象思维模型不可能是有机的，因而本质上不存在如此虚拟的整体观念。数十年前，这样一次不经意地偷换使用，使学术界毫无猜忌、心安理得地接受了整体观念，并作为中医现代化研究的出发点和落脚点，把整个学术研究在不知不觉中引入歧途。可以确信，从传统的五行学说和藏象学说，一下子跳跃到整体观，并非是一次水到渠成的发展过程，也不是华丽的方法学转身。中医整体观似乎满足了人们提升中医理论的心理需求，却误导了学术界数十年，由此造成的负面影响不容低估[8]。现在看来，没有比这样的教训更为深刻了。

3.3 中医学语境颠覆性改变

中医脏腑属性混淆引发的另一重大问题是，象思维语境随之发生颠覆性改变，首先是《中基》语境的改变。可以看到，伴随脏腑替换为解剖属性的脏器，《中基》语境已经不是纯粹象思维的学术家园。既然允许脏腑双重属性存在，围绕其中的解剖属性便有移植西医学生理、病理概念的冲动。据不完全统计，《中基》全书使用“生理”至少369 次；“病理”至少261 次，且各章节均数量可观，足以证明《中基》中“生理”“病理”广泛需求和渗透的程度。尚需指出，《中基》全面移植生理、病理概念，理应做出明确说明，告知在中医理论语境下两者分别充当什么角色，作何理解。遗憾的是，《中基》编撰者并未这样做。实际情况是，“藏象”一章小标题明确“心的主要生理功能”为“心主血脉”“心主神明”；“脾的主要生理功能”是脾“主运化”“主升清”“主统血”等，是知平人脏腑活动、脏腑间关系的象思维表述，均视为藏象的生理功能。在“阴阳五行”一章有阴阳“说明人体的生理功能”，五行“说明五脏的生理功能”的小标题，“气血津液”一章有“气的生理功能”“血的生理功能”的小标题；“经络”一章则有“经络的生理功能”的小标题，亦即，关于人体正常状态的分类象思维诠释，一概由移植而来的生理来表述和承担。病理的情况大体也是如此。教材是学科建设的有形载体，涉及学科的理论范畴、理论架构及理论内容[9]。《中基》随历经几十年的发展历程，但一直没有摆脱这个怪圈。由此看来，《中基》、借助《中基》乃至整个现代中医学的语境皆发生了重大变化，中医术语与现代医学概念，象思维与概念逻辑思维混而杂处，偷换概念的现象层出不穷，学术混乱已经严重到无以复加的地步。

坦诚地说，揭示中医学脏腑的双重属性和逻辑悖论，是一个无奈而又痛苦的选择和过程。面对中医学现代研究纷繁复杂、混沌无序、举步维艰的窘境，从学术源头寻找问题的症结，已经成为唯一正确的研究取向。希望通过本文论题的讨论，引发学术界更深层次的理性思考和深思熟虑基础上的正本清源。