何征宇 李 雯 胡晓婷 李尹娇枝 徐侨翌 邢顺鹏 皋 源

住院医师规范化培训(简称规培)是医学生毕业后继续教育的重要环节[1]。重症医学是研究危重病发生、发展规律和诊治方法的临床二级诊疗学科，重症医学科是不同临床专科危重患者转诊救治的重要科室，也是住院医师规培阶段的重要轮转培训科室之一。

自从进入21世纪以来，我国逐渐步入人口老龄化时代，高龄所致的机体衰老过程可不同程度地引起老年患者各脏器功能不全。目前我国ICU收治的患者中，老年重症患者的比例与日俱增。该类患者病情复杂、危重，病程进展迅速，重症医学科医师要在临床工作中掌握扎实的基本理论，熟练运用多种诊疗技术予以救治。在重症医学科接受轮转培训的住院医师需要在较短时间内接受高强度的规培来达到相关的教学目标。当前，尚缺乏有效的形成性评价方式对住院医师在重症医学科轮转培训的效果进行评估。

美国内科学委员会(American Board of Internal Medicine，ABIM)开发的迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX)已在国际上得到广泛的应用[2-4]。上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科在住院医师轮转培训中引入mini-CEX的相关理念并实施。本研究旨在探讨以mini-CEX作为形成性评价工具，应用于人口老龄化时代重症医学科住院医师轮转培训教学效果评价工作中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2019年1—9月在上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科轮转培训的住院医师为研究对象。所有住院医师均为全日制临床医学专业毕业生，其中本科学历7人，研究生学历17人。

1.2 研究方法

1.2.1 考评量表 采用mini-CEX测评量表，内容：①病史采集；②体格检查；③临床判断；④操作能力；⑤沟通能力；⑥专业素质；⑦整体表现。7项考核内容均采用9分三等级制，1～3分为不合格，4～6分为一般，7～9分为优秀，总分为63分。

1.2.2 考核方法 在入科第1周内和培训结束时，由每位带教老师根据mini-CEX测评量表对在重症医学科轮转的住院医师分别测评1次，并针对其在临床实践中存在的问题进行即时评估与反馈，提出建设性意见与建议。

2 结 果

2.1 全体住院医师培训前后测评成绩比较 24名住院医师均按要求完成了重症医学科的轮转培训计划。比较其培训前后的mini-CEX测试评分后发现，培训后评分为57.00(55.00，58.00)分，显著高于培训前的30.00(25.25，35.00)分(P<0.001)。

2.2 不同学历住院医师培训前后测评成绩比较 进一步对不同学历住院医师培训前后的测评成绩进行比较，发现轮转培训前研究生学历住院医师的mini-CEX测试评分为(32.41±3.97)分，显著高于本科学历的(24.57±2.51)分(P<0.001)；轮转培训后研究生学历住院医师的mini-CEX测试评分为(56.76±1.99)分，本科学历为(56.00±2.52)分，差异无统计学意义(P=0.435)。

3 讨 论

当前我国正步入老龄化社会，国家统计局发布的《2019年国民经济和社会发展统计公报》指出：我国60周岁以上人口已达2.54亿人，占总人口数的18.1%。预计到2050年，60周岁以上人口将占总人口数的25%。在人口老龄化时代，提高重症医学科医师对老年患者的救治水平是“健康中国”战略中关于“积极应对人口老龄化，加快老龄事业发展”所提出的要求，也是学科建设的方向。

人才培养是重症医学学科建设的重中之重，在人口老龄化时代探索和建立符合中国国情的医师教学和培训方法，对于提高老年重症患者救治成功率，推动我国重症医学学科建设具有重要而深远的意义。住院医师规培制度是我国医学教育的重要组成部分，在由医学院校教育向临床工作实践转化的过程中发挥重要的衔接作用[5]。对于临床医学教育进行有效的教学效果评估是医学教育方法研究的核心内容。在国家卫生和计划生育委员会等7部委下发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56号)中，特别提及应强调对住院医师规培的效果进行评价与反馈。传统的临床教学评估和反馈模式已无法满足人口老龄化时代背景下住院医师规培的要求。因此，积极开展住院医师规培效果评价方法的改革，建立既符合住院医师规培要求和目标，又适应我国卫生体制的评估方法，有助于真正反映住院医师的临床实践能力，对于提高我国医学教育质量，健全人才评价和选拔机制，推动临床医学学科和人才梯队建设具有重要意义。

作为一种基于工作环境的评估方法，mini-CEX被认为是科学评价医师执业能力的理想方法[6]。与传统的方法相比，mini-CEX具有可行性和更高的效率，在国际上已经成为评估住院医师或医学生临床教学效果的主流评估方法[7]。mini-CEX测试不受场地和时间的限制，测试用时短，可操作性强，考核内容全面。本研究在重症医学科住院医师轮转培训过程中引入mini-CEX，通过对住院医师各方面临床技能进行全面评估，有助于提高重症医学学科临床教学质量，培养符合新时代要求的优秀重症医学人才。

重症医学科收治的老年患者往往早期临床表现不典型且病情发展迅速，容易在短时间内进展为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。因此，必须引导重症医学科轮转培训的住院医师熟悉老年重症患者疾病发展的特征和MODS发生的机制，培养其整体化的临床思维模式。如何科学有效地对培训对象的临床能力进行量化评价是重症医学科临床教学研究的重要内容。本研究结果显示，使用mini-CEX对24名在重症医学科轮转培训的住院医师进行培训和考评后，其出科测试评分明显高于入科测试评分，表明培训对象在重症医学科轮转培训期间相关临床实践能力得到明显提升。临床教学实践证明，mini-CEX不仅具有评估功能，同时具有教学功能。在mini-CEX的评估过程中，导师将针对培训对象在临床实践中存在的问题进行即时评估与反馈，并提出建设性的意见与建议，该过程等同于“一对一”的临床教学查房，有助于住院医师及时认识自身的知识缺陷并加以改进，从而在培训中有效提高临床能力，获得良好的教学效果[8]。

本次研究通过对评价结果的分层比较后发现，不同学历住院医师的测试评分存在一定差异。在第1次考核时，研究生学历住院医师的mini-CEX测试评分显著优于本科学历，产生该结果的原因可能与本科学历住院医师接受医学院校培养和临床实践时间相对较短，临床经验欠缺有关。如何为本科学历住院医师制订个体化的培训计划，切实提高本科学历住院医师重症医学相关的临床技能是未来重症医学学科临床教学探索的重要方向。

综上所述，在重症医学科住院医师轮转培训中应用mini-CEX可以有效评价住院医师轮转培训的教学效果，并促进住院医师提升临床实践能力，其操作简单易行，评价内容客观全面，是值得推广的科学评估重症医学学科临床教学效果的方法。