林吉兴，申磊磊，赵明，陈思禹，王钰琦

(中国人民解放军总医院海南医院 胸外科,海南 三亚)

0 引言

食管癌是全世界发病率第五、死亡率第四的恶性肿瘤。中国是食管癌大国，食管癌发病人数超过全世界的一半[1]。食管癌主要采取外科手术为主的综合治疗，但食管癌的手术治疗存在手术创伤大、术后恢复慢、围术期并发症多、治疗费用高等特点，若围术期管理不善，不仅给医护人员带来很大困扰，最终将会给患者后续的综合治疗带来巨大隐患。如何改善患者的治疗效果，减少并发症发生率，提高医护服务质量[2]，同时，在教学中，如何更好地培养年轻胸外科医生，更有利于住院医师、实习医师更好地掌握食管癌的治疗，这些都是全国胸外科同仁必须重视的一个问题。近年来，加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)这一新理念为临床外科治疗提供了新模式，ERAS最早由丹麦外科医师Kehlet于20世纪90年代提出并首次实践于胆道手术中[3]，后逐步普及至心胸外科、普通外科、骨科等领域，ERAS旨在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的处理措施，减轻患者心理及心理的应激反应，减少并发症发生率，使患者快速康复[4]。本文在我中心ERAS理念应用在食管癌手术的一些心得基础上，根据国内外相关文献及专家共识[4-8]，总结了加速康复外科在食管癌根治术围术期管理方面的体会，以加深胸外科年轻医师、进修医师、研究生及实习医师对加速康复外科理论知识的理解，促进他们对食管癌手术治疗围术期管理方面的成长。

1 术前准备

1.1 术前宣教

由于国情的缘故，多数患者在住院时及术前对自身的病情不甚了解或一知半解，对手术本身、术后可能出现的并发症及术后生活方式的变化有不同程度焦虑，没有足够的心理准备。因此，个体化的术前宣教是ERAS成功与否的独立预后因素[9]，医护人员应在术前通过口头或者书面形式向患者及其家属告知围术期治疗及促进康复的各种建议，包括术前严格戒烟、指导患者进行有效咳嗽或深呼吸等肺功能锻炼、术后自身消化道的变化、早期保持口腔清洁、经口进食或肠内营养、早期下床活动、出院后进食方法等注意事项，以使患者理解与配合，促进术后康复。

1.2 术前营养不良的评估与治疗

部分食管癌患者由于长期进食障碍及肿瘤消耗等原因往往合并营养不良，这是术后并发症的独立预后因素[10]，对于这部分患者，我们参考欧洲营养与代谢协会的建议[11]进行评估，推荐经口或肠内营养改善患者的营养不良。

1.3 术前肠道准备

传统观念认为术前应禁食水以降低麻醉中的误吸风险，但长时间禁食会增加患者的代谢应激，不利于降低术后并发症发生率。越来越多的麻醉学会推荐无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流食，无糖尿病患者术前2h可饮用一定量的碳水化合物饮料[4-5]。这些措施有利于减缓口渴、饥饿及焦虑不适。

1.4 预防性抗菌药的使用

食管癌手术预防性使用抗菌药可明显减少术后感染的风险，我们常规在手术开始前半小时应用，如手术时间超过3h或超过所用抗菌药半衰期两倍以上，或术中出血量超过1500mL，术中会追加单次剂量。

1.5 预防镇痛

目前对术前预防镇痛争议较多，我们会对部分患者术前采取口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)及麻醉诱导后进行肋间神经阻滞预防镇痛，主要是防止疼痛过程中的痛觉敏感[12]，是围术期多模式镇痛的重要组成部分。

2 术中处理

2.1 麻醉策略

食管癌手术一般选择全身麻醉，亦可联合硬膜外麻醉，气管插管常选择单腔气管插管，联合术中二氧化碳气胸(6-10mmhg)以方便左侧喉返神经的暴露与清扫。近年来，以何建行教授团队为代表采用的非气管插管胸科手术方式越来越多[13]，也是一种选择，更有利于患者术后快速康复。同时，术中应避免低体温(≤36℃)，减少因此造成的凝血功能异常、心血管事件及药物代谢异常，可采用的措施有提高手术室室温、液体加温及保温毯等。手术期间的液体管理也是必不可少的一部分，避免容量过负荷或容量不足。

2.2 手术方式

微创外科是食管癌外科近年来兴起的新技术，包括胸腔镜、腹腔镜、胸腹腔镜联合或机器人技术等，可以显著降低食管癌术后尤其是呼吸系统并发症的发生，改善术后生活质量[1]。我院胸外科现已常规开展胸腹腔镜联合食管癌根治术。但食管癌微创外科手术由于关键技术难度大、步骤多、医师水平参差不齐，在国内外仍不是常规术式，我们期待国内微创外科在食管癌的手术治疗中愈加常规。

2.3 鼻胃管、引流管及尿管的留置

传统观念认为食管癌术后放置鼻胃管的目的主要是胃肠减压，减轻胸胃扩张导致的切缘缺血、吻合口张力增加，但容易引起患者不适，以李印教授为代表提出的“免管免禁”理念，证明食管癌术后不常规留置鼻胃管减压是安全可行的[14-15]，我们在临床实践中，如进行颈部吻合，常规不放置鼻胃管，若行胸内吻合，选择性放置鼻胃管，在术后冰盐水清洗进行胃肠减压，如无明显积血则早期拔除鼻胃管。引流管的放置方面，我们在食管癌术后常规放置胸腹腔及纵隔引流管，防止肺不张，观察出血、肺漏气及乳糜胸，并在发生吻合口瘘时冲洗引流。如无明显胸腹腔出血，早期拔除胸腹腔引流管，但食管床的纵隔引流管，我们在患者饮水进食无异常后拔除。我们对尿管留置的观念也在改变，术后留置尿管的目的是预防麻醉后尿潴留，但也会影响患者术后早期下床活动，增加感染风险。我们的经验是，预期手术时间在2h内不插尿管，术后第1天拔除尿管(既往前列腺病史、排尿困难除外)。

3 术后管理

3.1 术后营养支持及早期进食

李印教授为代表提出的“免管免禁”理念颠覆了传统观念，证明了食管癌术后第1天经口进食是安全的，不增加术后吻合口瘘的发生率，减轻围术期应激，加快术后康复[14-17]。但国内多数单位出于对胃食管吻合口安全性的考虑，对术后早期进食流食较为谨慎，仍采取禁食水5-7天，严格胃肠外营养，上消化道造影无吻合口瘘后开始饮水进食，并根据胃肠耐受量适量增加，少食多餐，软质流食为主，逐渐过渡。对于出院时仍存在营养不良，建议院外持续口服营养制剂。

3.2 术后镇痛及早期下床活动

术后镇痛是ERAS的核心环节，可减少心肺并发症，加快术后早期下床活动，减轻围术期应激[18]。国内外的共识是提倡多模式镇痛，我们的经验是术前口服NSAIDs药物预防性镇痛，麻醉诱导后进行肋间神经阻滞，切口应用罗哌卡因浸润麻醉，术后NSAIDs药物联合患者自控镇痛泵，可取得比较满意的镇痛效果，这是促使患者早期下床活动及有效咳嗽咳痰的重要保障。早期下床活动的益处显而易见：减小下肢静脉血栓形成、肺部并发症的风险，促进胃肠道功能恢复及手术切口愈合等。

3.3 出院标准及术后随访

我们对于无需液体治疗、可进食半流食、口服NSAUDs药物止痛效果好、切口愈合良好及自由活动患者，建议其早期出院。术后根据病理分期酌情放化疗，指导切口护理，术后每3个月定期门诊随访复查，必要时再入院。

综上是我在带教年轻医师、研究生、实习医师过程中，根据国内外相关文献及专家共识，总结的ERAS在食管癌根治术围术期的一些体会。ERAS从提出至今已有20年，但在临床应用中，还是一个新点和难点，和传统观念还有一些冲突。在临床实践和教学过程中，需结合临床实际，启发年轻医师，加深他们对加速康复外科理论知识的理解，增强他们的感性认识，不能一味照搬ERAS各种理念和措施，还应该引导他们坚持综合化、规范化及个体化原则，促进ERAS在食管癌围术期管理的推广应用。同时，也能促进年轻医师在食管癌的手术治疗过程中更快地成长。