徐燕 余虹 金时清 张玲 黄鑫

2020年2月国际病毒分类委员会将造成新型冠状病毒肺炎疫情的新型冠状病毒正式命名为严重急性呼吸道综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-COV-2)，世界卫生组织(WHO)将由SARS-COV-2引发的疾病命名为2019冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)，已纳入我国《中华人民共和国传染病防治法》中采取甲类传染病预防、控制措施的乙类传染病[1]，SARS-COV-2潜伏期具有传染性，人群普遍易感[2]，口腔科诊疗特殊，医患面对面近距离接触，高速手机或超声器械使用时产生大量水雾飞沫气溶胶，交叉感染风险大，COVID-19疫情期若遇不知情、无症状具有传染性的潜伏期感染患者喷溅治疗极易导致疫情爆炸式蔓延，依据相关管理建议疫情严重期私立口腔医院和门诊暂停可择期的诊疗项目，公立口腔专科医院和综合医院口腔科保留口腔急诊，随疫情的缓解科学有序地开展工作，口腔诊疗中采取正确的防控措施是预防院内感染的重要手段。

1 新型冠状病毒概况

SARS-COV-2属于β属的冠状病毒，直径60～140 nm，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形态性，其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别[2]。该病毒具有热敏感性，处于56 ℃ 30 min或暴露在紫外线下可达到灭活效果。同时利用乙醚、碘伏、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒，避免使用洗必泰类手消产品[2]。

COVID-19患者临床症状以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，重症患者多在发病1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热[2]。

SARS-COV-2的主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露与高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[2]。目前流行病学调查提示此病毒潜伏期约1～14 d，多为3～7 d[2],最长可达24 d，与SARS-COV病毒相比，SARS-COV-2引发的COVID-19一般症状较轻但传播性强，潜伏期较长，从而更难防控[3]。防控疫情主要是早发现、早诊断、早隔离、早治疗控制传染源、切断传播途径、保护易感人群[4-5]。同时研发的新药已经应用于临床，有望早日阻断疫情。

2 口腔科COVID-19疫情期医护感染防控要点

2.1 COVID-19疫情期科学有序开展口腔诊疗工作

口腔科诊疗时医患近距离接触，患者说话、咳嗽或打喷嚏时，寄存于口腔或呼吸道的病毒通过飞沫直接被易感者吸入导致感染，或直接接触密切接触者手被病原体污染后，再接触口鼻眼黏膜引发感染，血液或带血体液中病原体也可经黏膜或破损的皮肤进入人体造成感染[6]，高速手机等器械使用产生的气雾飞沫混合患者的唾液或血液向四周飞溅，若防护措施不到位，可直接喷溅污染医务人员的口鼻黏膜、眼结膜导致感染；雾化的混合物形成直径较小的气溶胶粒子悬浮在空气中，吸入后也可造成医患之间或患者之间的交叉感染。因此需随疫情情况有序的开展诊疗工作，疫情期建议非急症延后择期就诊，随疫情变化调整常规诊疗项目。

2.2 组织医护人员学习贯彻COVID-19疫情防控要求

认真贯彻执行上级行政管理部门印发的COVID-19防控文件，掌握疾病流行病学特点、临床特点、诊断标准、防控方案和工作流程，做好各项防护工作，避免COVID-19院内感染发生。

2.3 成立流调小组严格落实预检分诊流程

2.3.1 预检分诊人员防护要求 穿工作服(白衣)、戴医用外科口罩、一次性工作帽，必要时穿隔离衣、戴一次性乳胶手套。

2.3.2 预检分诊环境消毒要求 预检分诊区可使用 500～1 000 mg/L含氯消毒液至少4 次/d进行清洁消毒，若遇可疑症状患者应随时清洁消毒。

2.3.3 预检分诊筛查发热患者 对就诊患者与陪同人员进行体温、症状监测，常规测量体温、并询问：①是否有发热症状、咳嗽等呼吸道症状？是否用过退烧药等？②近14 d内是否有疫区旅游史或居住史？③近14 d是否与确诊为COVID-19、有呼吸道症状或发热的患者接触？如体温≥37.3 ℃和/或有呼吸道、消化道等可疑症状，且有流行病学史者，应登记人员信息指导患者立即至发热门诊按照规定的诊疗处置流程对人员进行管理。患者如是返城人员，应遵守个人行为要求，若无外伤急症，居家观察14 d后再行口腔诊疗。

2.4 口腔诊疗操作过程医护防控要求

口腔医护人员应按照标准防护和加强防护(飞沫隔离、接触隔离、空气隔离)原则做好个人防护，在常规诊疗操作时，应穿工作服(白衣)、戴医用外科口罩或医用防护口罩(N95、N99 等)、一次性工作帽、一次性乳胶手套、必要时戴护目镜、穿隔离衣。

2.4.1 严格执行手卫生要求 ①工作期间不得戴戒指、手表、手镯(链)等物品;②严格落实“两前三后” 手卫生原则：两前：接触患者前，进行无菌操作前；三后：接触患者后，体液暴露后，接触患者周围环境后;③ 污染的手不得接触干净物品;④脱下防护用品及工作服后，应进行手卫生；⑤非清洁的手不得接触口、眼、鼻等。

2.4.2 口腔检查 口腔检查前患者可使用聚维酮碘(1%)、西吡氯铵(0.05%～0.10%)或1%～3%双氧水含漱，可有效降低口腔操作时产生的飞沫、气溶胶中的微生物数量。应调节患者体位至放松状态，避免引起患者咽反射、咳嗽的操作，必要时使用牵拉器，及时吸唾。应尽量避免使用三用喷枪，防止飞沫、气溶胶等产生。若需进行冷热诊测试，可用电活力测试检测牙髓活力减少小冰棒或热的牙胶条对患者的刺激。疫情期应尽量避免有喷溅的诊疗操作，行喷溅操作时，应“一患一室一用”，四手操作，可提高工作效率和医疗质量，有利于感染控制，尽量使用橡皮障，使用强吸减少污染物播散，使用弱吸引器时不要同时使用强吸引器，避免产生回吸导致交叉感染[7]。口腔医护人员应穿工作服(白衣)、隔离衣、戴医用防护口罩(N95、N99 等)、一次性工作帽、一次性乳胶手套、护目镜和/或防护面屏，并检查医用防护口罩佩戴的严密性，口罩应直接紧贴面部。SARS-COV-2感染患者说话、打喷嚏、咳嗽所产生的飞沫能携带病毒喷溅到四周较远的距离，并使病毒形成气溶胶[8]，医护人员在口腔检查诊疗时，稍有防护不当极易感染，属于高风险暴露。

进行诊室清洁消毒时，应穿工作服、戴医用外科口罩、一次性工作帽、一次性乳胶手套、必要时穿隔离衣、戴护目镜。

接诊疑似或确诊COVID-19患者，医护及相关人员应严格按相关要求进行防护，在隔离病区开展工作。

口内X线片影像学检查时需把胶片放置在口内，可刺激患者唾液的分泌，部分牙弓狭窄、咽反射敏感患者可能对胶片有不适感引发恶心、咳嗽带出飞沫，因此疫情期可考虑选择口外成像技术(曲面体层X线片或锥形束CT)[9]。

2.5 环境清洁消毒

2.5.1 环境物体表面要求 ①加大诊疗处置时的患者物理间隔，对于非独立牙椅诊室，常规诊疗时至少间隔一台牙椅安排就诊；②诊室内与台面上尽量减少物品摆放；③每次完成诊疗操作后，及时更换口腔综合治疗台隔离防护套(膜)；对操作台面、诊疗工作台等使用500～1 000 mg/L 含氯消毒液进行物表消毒。

2.5.2 空气要求 ①诊室加强开窗通风，诊前、中午、诊后各30 min；②诊间开窗通风或开启空气消毒器；③终末需在无人状态下对诊室进行紫外线灯照射，照射结束通风后，诊室再投入使用。

2.5.3 诊室地面要求 ①诊室地面应保持清洁、干燥，每天进行消毒；②遇明显污染随时去污、清洁与消毒；③可采用500～1 000 mg/L含氯消毒液进行擦拭。

2.5.4 医疗废物管理 ①严格按《医疗废物处理条例》[10]、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[11]要求加强医疗废物分类管理与信息记录，诊疗单元的医疗废物在24 h内转出；②医护人员外出佩戴的医用口罩不能扔到生活垃圾桶；③疑似患者的医疗废物独立处置，按照卫生行政部门相关要求处理[12]。

2.6 防护物品处理

护目镜、防护面屏、隔离衣等在诊疗单元(椅旁)使用，离开诊室需脱下。

口罩、防护面屏、护目镜、隔离衣等防护用品被体液、血液、分泌物等污染后及时更换，一般持续使用不超过4 h。

脱下防护用品时，手避免接触污染面，帽子、口罩、手套、隔离衣等应里朝外处置，防护面屏和护目镜每次诊疗结束后使用75%酒精清洁消毒或500～1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后流动水冲洗，晾干备用[13]。

2.7 器械使用要求

重复使用的医疗器械，需严格按照《口腔器械消毒灭菌技术规范》WS506-2016[14]要求进行清洗、消毒灭菌和储存。

一次性使用物品在有效期内使用，严禁复用。

2.8 患者管理

候诊与陪同人员应正确佩戴口罩，为未佩戴口罩者提供口罩；向患者宣教手卫生与咳嗽礼仪；诊疗操作前充分告知口腔门诊诊疗特殊性及SARS-COV-2传播途径[11]。

2.9 医护人员工作结束的防控要点

脱下工作服后需进行手卫生。下班后应尽量淋浴，无条件可洗手、洗脸后，更换自己衣服。

3 口腔急症的处理

3.1 口腔颌面部创伤

软组织裂伤患者，行清创缝合术，建议缓缓轻巧清洗伤口，及时使用吸引器避免喷溅。若口腔颌面部软硬组织复合伤未危及生命者，可急诊处理后视情况择期手术；若危及生命者应紧急入院手术治疗，严格执行疫情期加强感控规范。

3.2 口腔颌面部感染

若口内脓肿形成、触及有波动感的患者，可行脓肿切排术，并轻巧冲洗脓腔、开放引流，抗炎治疗。若间隙感染不符合脓肿引流条件不影响呼吸危及生命者可建议先抗炎治疗3 d左右并嘱随诊电话联系以便根据病情变化对症治疗，对影响呼吸、危及生命的口底多间隙感染患者，应紧急入院对症综合治疗。若感染患者伴有体温升高，可通过流行病史、临床检查、临床症状、血液分析和胸部CT等方法与新型冠状病毒引起的发热进行鉴别诊断。

3.3 急性牙痛

主要包括急性牙髓炎和急性根尖周炎，可在严格执行感控规范的前提下使用高速手机配合橡皮障隔离患牙和强吸引器操作下开髓引流，橡皮障可有效减少操作区域的飞沫和气溶胶中的微生物。强吸引器可减少操作过程中93%的飞沫和气溶胶[9]。若使用注射器(局部麻醉注射或局部冲洗)，须检查注射针头是否通畅，按压活塞时应缓慢下压，或使用带螺口的注射器，防止液体迅速喷出产生飞沫[9]。开髓对症处理后若需延长暂封时间，可在不引起髓腔压力的前提下选择合适的材料暂封以减少细菌渗漏，视患牙具体情况择期完成后续治疗。

3.4 牙外伤

牙震荡建议观察；牙脱位根据患者年龄、牙脱位程度、根尖发育情况以及患牙离体时间等选择观察、局麻下复位、松牙固定、根管治疗等，轻巧操作能最大程度减少患者血液及唾液溅出；若牙折则视具体情况对症治疗，若缺损小择期治疗，若冷热刺激敏感累及牙本质，可行间接盖髓后玻璃离子充填再择期树脂修复，患牙露髓可视牙髓活力及根尖发育状况决定行直接盖髓、活髓切断、牙髓摘除或根尖诱导成型术，在局麻后橡皮障强吸下操作，若患牙无保留价值建议在局麻后微创拔除[9]，若伴牙龈撕裂需缝合的拔牙创口可用可吸收缝线缝合减少患者复诊次数。

3.5 口腔颌面部自发性出血

口腔颌面部血管瘤破裂，牙龈牙周炎症同时患有高血压、拔牙创口处理不当、有血液系统疾病的患者可出现口腔出血。可依据病因对症治疗，若局部少量渗血可嘱患者加强口腔卫生择期治疗，若出血明显或出血量多时，在严格执行感控规范下清除引起出血的炎症组织，局部清洗上药压迫或碘仿纱条填塞止血，必要时清创缝合术止血，若患者有高血压或血液系统疾病，建议协同内科医师一起对症治疗。

3.6 颞下颌关节脱位

根据口腔检查和询问病史确定脱位类型，在严格执行感控规范下行手法复位固定限制下颌运动，择期下一步专科治疗。若外伤导致髁突骨折，视具体情况对症治疗。

4 小 结

目前全国正处于抗击COVID-19疫情取得成效时期，口腔医护人员仍须熟知不断更新的SARS-COV-2防控知识，在诊疗操作过程中做好个人防护和患者管理工作，严格执行感控措施，预防院内交叉感染，确保医疗质量和患者安全。据报道截至2020年2月11日24时全国医务人员此次疫情感染确诊病例1 716例，占比3.8%,其中有6 例不幸殉职，湖北有1 502例，占全国医务人员确诊病例87.5%，其中武汉有1 102 例。提示医护人员在疫情中的感染防控是当前面临的严峻挑战，重中之重是加强感染防控意识，加强防控措施，最大限度降低感染率。相信随着对SARS-COV-2研究的不断深入，国家对防控措施的不断加强，必会早日战胜疫情。此次突发的COVID-19重大疫情，是全国医护人员尤其是口腔科医护人员对感控认知的一次革命性改变，有利于在今后的工作中严格或适度过正地执行相关感控规范。通过总结此次应对COVID-19疫情的经验教训可进一步完善我国《突发公共卫生事件应急条例》[15]的行政法规，同时体现我国面对突发公共卫生事件的综合救治实力。而对SARS-COV-2的全面深入科学研究有利于采取有效措施阻断疫情或类似危机的发生。

doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

doi:10.3760/cma.j.cn112144-20200221-00081.