王伟策，冯跃

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

颈椎病，又称颈椎综合征，是指颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的，以肩痛，放射到头枕部或上肢，甚重者出现双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。颈椎病是一种退行性病变，发病原因复杂，椎体、椎间盘、韧带等任一部分出现问题，都会导致颈椎病。颈椎间盘变性是直接因素，加速颈椎间盘退变的原因和颈椎间盘退变的机制较为复杂，尚未完全明了[1]。临床上一般将颈椎病分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病以及混合型颈椎病六种。颈椎病目前治疗方式多样，大体上可分为非手术疗法和手术疗法，由于操作简便、安全、有效、无毒作用等特点，非手术疗法中的推拿疗法成为目前颈椎病的主要治疗方法。

推拿治疗的手法众多，除运动关节类手法外，摆动类、摩擦类、挤压类、振动类叩击类手法均只主要作用于人体的肌肉、韧带、神经、血管、皮肤等软组织，而没有对人体的关节进行被动活动。运动类手法类似于西方的关节松动术[2]，而运动类手法中的扳法对各种伤科疾病特别是颈椎、腰椎相关疾病等均有较好的疗效[3]。

扳法，一般是指医者用双手向同一方向或相反方向用力、使关节被动伸展、屈曲或旋转活动的手法。它主要分为颈项部斜扳法和旋转定位扳法[4]，从体位上分又可分为坐位扳法和卧位扳法。在扳法实施过程中最具特点的就是“咔哒”声，这种咔哒声多数学者称之为弹响[5]，同时也有“响声”、“声响”、“响”、“咔嚓声”等名称。

这种关节弹响在颈部扳法的实施过程中别具意义，因为扳法后患者的关节紊乱是否得到复位不得而知，仅凭医者的触诊或医院的X线摄片检查也无法完全确定，但这个声响却是最清晰可见的。或许是由于弹响声的出现在代表了手法的成功实施，所以临床上很多医生实施扳法时都要求产生弹响，同时也有研究表明，在实施颈部扳法时，有弹响声的治疗，颈椎小关节复位的概率要高于没有出现弹响者，这表明扳法产生的弹响与颈椎小关节复位存在一定的关联[6]。不过弹响与治疗效果的达到是否有绝对的因果关系尚无定论，有人认为关节弹响没有临床意义，因为人体的一些关节在做主动运动时，以及正常关节（如掌指关节）在做被动屈曲时也会产生关节弹响。也有人认为它是脱位或半脱位恢复到正常位置时出现的声响[6]，具有重要的临床意义。同时还有人认为关节弹响是关节活动到生理极限的标志，继续旋转就会造成损伤[7]。

本文试图从颈部扳法治疗颈椎病的作用机制与关节弹响的产生机制出发，研究两者之间的关系以探究颈部扳法治疗颈椎病所致关节弹响的临床意义。

1 颈部扳法治疗颈椎病的作用机制

颈椎力学失去平衡是颈椎病一个重要的发病机制，目前认为颈椎的稳定性有内源性稳定和外源性稳定两种[8]。椎间盘、椎体、韧带以及附近的其他软组织构成内源性稳定，颈项部的肌肉群构成外源性稳定，这两种稳定中的一种或两种失稳，都会导致颈椎病。而扳法的主要作用机制就是恢复或加强颈椎的两种或其中一种稳定性。

1.1 松解肌肉，调整关节

肌肉痉挛是指肌肉不自主地强直收缩，此时肌肉会出现功能上的异常，临床触诊时刻摸到收缩变硬的肌肉或僵硬无弹性的条索状肌腹。颈周肌群张力的痉挛、异常升高会导致颈椎关节紊乱、颈椎关系失稳，颈部扳法可松解颈周肌群的高张力，使异常的肌肉张力恢复异常[9]，同时也可调整紊乱的小关节，使周围紧张的椎间盘、韧带等软组织得到放松[10]，从而调整颈椎的静力性平衡，增强颈部的稳定性[11]。

1.2 改善局部微循环

神经根的微循环障碍被认为是造成神经根型颈椎病症状的机制之一[12]，而颈部扳法可以解除神经根的机械性卡压，改善微循环，从而达到改善或治疗颈椎病的目的[13]。

1.3 解除神经根及周围粘连

有研究认为神经根周围、颈椎管、小关节等结构的某些粘连会导致相应临床症状的产生[14]，而颈椎管是可动的，扳法对颈椎管内解剖结构的改变，如椎管截面积、椎管矢状径、神经根袖等具有较明显的作用，故扳法被认为可以使神经根及关节周围的粘连得到一定程度的松解从而缓解临床症状[15]。

1.4 解除滑膜嵌顿

椎间小关节有独立的关节囊，关节囊内滑囊皱襞上有丰富的感觉神经纤维和P物质，当颈随头作各个方向的运动，椎间关节间隙增大时，关节囊内层的滑膜或滑膜皱襞就有可能嵌入，成为疼痛源。而颈部扳法可使嵌入的滑膜或滑膜皱襞得到松解，从而缓解疼痛。

1.5 调整椎间盘力学性质

椎间盘是是位于脊柱两椎体之间，有软骨板、纤维环、髓核组成的密封体，其宏观力学具有粘弹性。椎间盘的主要作用是缓解外力对脊柱的震动。颈部扳法可降低颈椎椎间盘的蠕变与应力松弛速率，调整颈椎椎间盘的粘弹性与应力分布，对颈椎间盘的流变学特性起有一定的调整作用，从而提高颈椎的稳定性[15]。

2 颈部扳法关节弹响的产生机制

有关推拿手法中产生的关节弹响，一般认为与操作者使用的手法、力量以及患者本身的解剖结构等因素均有一定的关系，但目前尚无共识[16]。有人认为关节弹响是旋转力克服小关节囊的张力以及关节面之间的摩擦力，使关节面分离而产生的[17,18]。有人认为是嵌顿的滑膜复位所致[19]，也有认为它是快速旋转的过程中，关节腔内气体扩散波的震动声，这是比较主流的观点。

3 扳法的作用机制与关节弹响的产生机制之间的关系

扳法治疗颈椎病的作用机制中有“解除滑膜嵌顿”这一项，而关节弹响的产生机制中也有“嵌顿滑膜复位”这一点，这或许说明了扳法通过解除滑膜嵌顿治疗颈椎病的同时也产生了关节弹响，关节弹响的产生与否，与扳法的到位与否，或者说与扳法治疗的有效与否，或许有一定的关联。同时，有研究认为，病变重的弹响声多沉闷、滞涩，健康者多轻快、干脆。病变重者初期多不易产生弹响，当病变向愈，弹响声会有所增多，说明椎体间隙变宽，颈周肌群紧张度改善。这也从说明了关节弹响与颈椎病治疗本身有一定关系性。

4 讨论

目前为止，有关颈椎扳法所致关节弹响多从解剖结构的变化来研究，但少有将扳法作用机制与关节弹响产生机制进行对比来研究的。两个事物之间是否有因果关系，需要一定的逻辑结构进行关联。事物A颈椎扳法所致关节弹响，与事物B扳法有效之间，可通过作用机制以及弹响产生机制进行关联，但它们是否有绝对的联系，还有待进一步研究。

目前关节复位的标志目前没有一个统一的定论[6]，由于颈椎解剖结构和功能上具有固有危险性、颈部扳法操作具有客观的风险以及颈部扳法标准的缺失等因素的存在，使得颈部扳法具一定的危险性。在操作不当的情况下，扳法可致各种后果，其中主要包括高位脊髓损伤、椎动脉血栓形成，寰枢椎脱位、下关节突骨折及颈椎间盘突出等[20]。所以，在排除禁忌症后使用扳法时，应先放松关节周围的软组织解除或缓解拮抗，放松手法可使局部毛细血管扩张，血液循环加速。改善局部的神经肌肉营养，促进组织修复，消除肌紧张，肌痉挛，松解损伤处粘连，消散局部无菌性炎症[15]。使用正确的体位和寸劲巧力，不可使用暴力。同时扳法应与牵引相结合，牵引不但可以拉长并解除肌肉的紧张或痉挛，还可以对关节囊产生负压，有利于撕裂粘连、恢复关节正常解剖位。

分段正骨也是最大化减少颈部扳法危险性，加强治疗效果的方法之一。周红海[21]认为C1-2颈椎紊乱应采用旋转复位法调整；C3-4颈椎紊乱根据颈椎情况采用旋转复位或侧旋提推法调整，在颈椎生理曲度顶底距小于0.6cm时用侧旋提推法，大于0.6cm时用旋转复位法；C5、6、7颈椎紊乱采用侧旋提推法调整。在治疗神经根型颈椎病中根据不同节段选用不同的调整椎体、关节的手法，比单纯运用一种调整手法或纯粹的软组织按摩方法疗效明显。端提旋转复位法作用范围较广，对上颈段病变的疗效较好；而定点旋转复位法作用范围较为局限，适用于下颈段病变[15]。

综上所诉，扳法产生的关节弹响具有一定的临床意义，但具体意义不确定。从颈部扳法实施的风险和治疗的获益来看，实施颈部扳法时片面追求关节弹响、反复强扳是不可取的。临床推拿治疗过程中，安全才是第一，有效是其次，切不可为了追求所谓的疗效好而忽略了安全问题。