冉璐瑶

(成都中医药大学，四川 成都)

0 引言

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种多源性病因引起的糖代谢异常和生殖功能障碍等内分泌异常的疾病，这是一种以雄激素异常增高、稀发排卵或无排卵、卵巢多囊等生化改变为特征的疾病[1]。多囊卵巢病变常导致女性出现月经失调、不孕、肥胖等临床症状，甚至出现二型糖尿病、心血管系统疾病，更甚者会出现子宫内膜癌[2]等癌患。PCOS 是同样也是妇科的常见疾病，约占所有妇科疾病的20%到60%[2]。

中医古籍中虽然没有明确的病名用以概括多囊卵巢综合征，但通过对患者的临床症状的询问及观察，便有医家用“癥瘕”、“不孕”、“闭经”等病名来阐述此类疾病。《内经》曾用“女子不月”、“月事不来”描述“闭经”；不孕称为“无子”、“全不产”；对于肥胖，朱丹溪在《丹溪心法，心要》中也提出“肥胖人多痰湿”，他认为肥胖之人素体多痰湿[3]。依据中医体质学说，大多医家认为胖人属痰湿体质。胖人易耗气，脾虚易生湿，湿聚成痰，痰阻气机、壅塞官窍，冲任受阻，痰湿脂膜壅塞，血海不得盈满，故会影响生殖功能。

中医辨证分型根据患者个人先天禀赋、后天饮食嗜好、情志因素将多囊卵巢综合征分为肾虚、痰湿阻滞、肝经湿热型、气滞血瘀型。临床上医者根据患者所表现的症候特点辨证论治，为患者选定个体化的方案进行治疗。

1 中医对痰湿体质与多囊卵巢综合征关系的理解

根据临床对多囊卵巢综合征患者体质调查[4]发现，具有痰湿体质的人群为多囊卵巢综合征发病的高危人群。痰湿体质为痰浊水湿停聚于体内，游溢于肌肤，以腹部肥胖、少气懒言、嗜睡乏力、油脂分泌旺盛为特点的一类独特体质的人群[5]，女性还可伴有月经不调、闭经、不孕等症状。

先天禀赋不足之人素体脾肾阳虚，无力温煦脾脏，脾阳运化失常则生痰湿；或如《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经血不调，不能成胎，以躯脂满溢，闭塞子宫故也。”多食肥甘厚味之品，则湿热生痰，阻遏胞宫；或由于患者情志不畅，肝郁气滞，横逆犯胃，脾胃受犯，运化失常则生痰湿[6]。痰湿作为机体的病理产物，一方面，痰湿阻冲任，气血阻滞，胞脉不畅，排卵异常表现为月经稀少、闭经，甚至不孕；另一方面，痰湿蓄积于下焦，水湿积聚成痰核、癥瘕可表现为腹胀、卵巢增大、肥胖[7]等症状。

2 PCOS 患者的肥胖特点与痰湿体质的关系及治疗方式探讨

流行病学数据显示，育龄期患有多囊卵巢综合征的妇女中有40%-60%患者出现肥胖症状[8]。根据 PCOS 患者进行与肥胖相关的人体测量学指标调查研究[9]发现，痰湿型 PCOS 患者的各项指标均高于非痰湿型 PCOS 患者，说明肥胖是痰湿型患者比较突出的临床特点，同样痰湿型患者也是肥胖型 PCOS 患者的主要组成部分。

临床上对于肥胖型PCOS 患者的治疗，以调整体重为目的，初期常以控制饮食为主。饮食控制无效或效果不佳时可采用药物治疗，例如盐酸二甲双胍。然而，通过对肥胖型 PCOS 患者服用二甲双胍药物和通过生活方式调整恢复自发排卵的病例研究数据[10]发现，两种方式治疗后结局事件(降低体重达某一标准值)发生概率基本相同，两者并无差别。而且因为服用药物有概率会产生不良药物反应，生活方式调整可作为肥胖型PCOS 患者的最佳方案。

3 痰湿型多囊卵巢综合征患者的治疗思路及运用苍附导痰汤的诊疗思考

苍附导痰汤是叶天士《女科全书》中的一首治疗痰湿证的临床常用方，在临床上常用于治疗素体形肥气虚的妇女所患不孕、闭经、月经不调等病症。多囊卵巢综合征患者，常因痰湿阻滞冲任胞宫，气血无法濡养胞宫，致胞宫失养，难以排出卵泡或受精卵无法着床，从而导致月经后期、不孕症发生。选用苍附导痰汤作为治疗痰湿型 PCOS 患者的主方，目的在于通过祛湿化痰，扫清下焦及胞宫痰浊壅脂，疏通胞脉，以复气血运行，使冲任通畅，气血充沛，以养胎元。痰湿壅塞易造成气机阻滞，气滞则血瘀，对于PCOS 的患者在治疗初期，方中稍加活血化瘀药物能够更好的通利脉道。但值得注意的是，对已妊娠的妇女忌用活血化瘀药物，此时治疗当以养血补虚、补肾安胎为主。

现代医学研究表明，PCOS 患者通过促排卵治疗后虽能排卵，但成功妊娠的概率仍不高，主要是由于胰岛素抵抗等因素影响了子宫内膜的受容性[11]，导致受精卵在子宫内膜上着床的成功率降低。有实验研究表明苍附导痰汤可以降低促排卵药物克罗米芬对子宫内膜容受性的不良反应，同时对患者胰岛素抵抗的状态存在拮抗作用[12]。

4 病案举例

患者女28 岁，已婚。初诊2018 年3 月18 日。主诉：不孕4 年。望诊见身体健壮，显肥胖，身高158 cm，体重75 kg，舌淡，苔白，胖嫩，舌边白线，有齿痕，舌尖有瘀斑，脉弱。面部痤疮，腹胀，大便不成形，下肢微浮肿，月经不调，两三月一行，量少有瘀块，全身多毛，有少量胡须，白带清稀。检查：经华西医院二医院诊断为多囊卵巢综合症，孕酮、黄体酮偏低，睾酮偏高。中医诊断：脾虚痰湿，瘀血阻滞。治疗原则：健脾除湿，化痰祛瘀。方药：苍附导痰汤合少腹逐瘀汤加减，药物以苍术，香附，姜半夏，陈皮，茯苓，枳壳，胆南星，薏苡仁，蚕沙，炒山楂，建曲，当归，川芎，赤芍，桃仁，红花，牡丹皮，川牛膝为主，嘱其服十剂。2018 年4 月18 日复诊，月经已至，量稍增加，瘀块减少，在原方基础上减桃仁，红花，加肉桂，柴胡，五灵脂。制备成丸继服两月。六月十五日来诊，月经正常周期三十天，经期六天，无瘀块，属其静养备孕。停药，两个月后患者家属告知患者经检查已妊娠，于2019 年5 月20 日住院顺产一男婴。

小结：本例属于痰湿体质的多囊卵巢患者痰湿瘀阻胞宫，运用健脾除湿，化痰祛瘀治疗而成功怀孕，此病例对多囊卵巢综合症不孕的治疗又启发了新的思路。