慢性心力衰竭伴房颤的中西医研究进展

2020-12-27芮思艳樊明媛

世界最新医学信息文摘 2020年60期

芮思艳，樊明媛

(成都中医药大学附属医院，四川成都)

0 引言

慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，以心排量不足、肺/体循环瘀血为主要表现。心房颤动是指规则有序的心电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，提示心房电活动紊乱。房颤是心力衰竭患者最为常见的心律失常类型[1-2]。Framing-ham心脏研究报告得出心衰患者房颤的年发生率为54%，房颤患者中心衰的年发生率为33%。心衰合并房颤患者的预后更差，二者相互影响，形成恶性循环[3]。因此慢性心力衰竭合并房颤的发病机制及治疗具有重要临床意义，本文围绕慢性心力衰竭伴房颤的中西医研究进展作一综述。

1 病因病机

1.1 西医认识

研究[4]认为由于慢性心衰和房颤有相似的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖、冠脉疾病，二者往往并存。

从心脏重构而言，心衰病程中心脏结构重构，相应电生理亦发生重构，房室节律产生变化，心房除极和复极自律性增强，易发生房颤[5]；从神经内分泌角度分析，心衰时交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、炎性细胞因子上调等引起心房弥漫性纤维化，纤维组织对正常心肌的舒缩产生影响，心房受到牵拉，诱发房颤[6]；此外心衰患者左室充盈压增加，功能性二尖瓣关闭不全，心房压力及容积亦增加，脑钠肽分泌增加，离子通道激活，钙内流增加，从而导致房颤的发生[6]。

房颤时心房功能缺失，加之快速的心室率，造成心脏排血量下降，加重心衰症状。另外，心房颤动增加心衰患者血栓栓塞风险，造成心衰恶化、预后不良。

1.2 中医认识

现有文献关于慢性心力衰竭和心房颤动多是分而论治。心力衰竭根据其呼吸困难、咳嗽咯痰、水肿主要症状，归属于祖国医学“喘证”、“水肿”、“痰饮”等范畴。心房颤动根据其心悸、胸闷、乏力等主要症状，结合脉律快慢不一、强弱不等，归属于祖国医学“心悸”、“怔忡”、“惊悸”等范畴。《圣济总录·心脏门》中有”心衰则健忘，不足则胸腹肋下与腰背引同，惊悸，少颜色，舌本强”；《备急千金要方》云“凡心下有水者，筑之而悸，短气而恐”。解微微、张翕宇等[7-8]认为“脉结代、心动悸”可能是心衰合并房颤的中医临床综合表现。尤海玲[9]总结心衰合并房颤的基本病机是本虚标实，本虚是指心阳虚衰，标实是指心阳虚衰后出现的水肿、胸痹心痛、心悸及喘证。心为阳中之阳，心阳虚衰，心主一身血脉功能受损，出现房颤；心阳虚衰，胸中阳气不宣，出现胸痹、胸闷、气短、发力，心中阳气不宣，出现畏寒肢冷，心中阳气不宣发、水饮射肺，出现喘证。王贤良[10]则指出心力衰竭伴有心房颤动发作是由于机体长期脾气虚，心气不足，无法正常推动血液运行，引发机体内经络闭阻不同、津液虚损，产生湿邪痰阻，痰瘀加重经脉瘀阻，导致心脉受阻不畅，或产生积聚而致病。陈芳玲[11]通过对80例CHF合并AF患者中医证型进行统计分析，初步得出CHF合并AF患者主要证型有7种，分别为气虚血瘀证、瘀水互结证、阳虚水泛证、气阴两虚证、痰瘀互结证、心肾阳虚证、脾肾阳虚证，其中气虚血瘀证与瘀水互结证比重最大。总而言之，心衰心悸之病机在虚实相兼，阴阳气血亏虚而致水饮、瘀血、痰浊等病理产物积聚为病。

2 西医治疗

2.1 心室率控制

目前常用的控制心室率的药物包括：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛。AFFIRM试验建议将β受体阻滞剂作为首选药物[12]。但是过度控制心室率，降低每搏输出量，亦可能对患者不利[13]。目前对于心室率控制有严格与宽松两种态度，现有研究[14]推荐控制心室率≤110次/分。

2.2 节律控制

AFFIRM和RACE试验的分析表明左心室功能降低的AF患者可通过保持窦律而受益。目前节律控制方法包括：药物复律、电复律、射频消融。心衰合并房颤患者节律控制药物有限，根据目前研究[15-17]推荐使用胺碘酮。电复律则适用于血流动力血不稳定的情况，但后期复发率高。CASTLE-AF试验显示，导管消融治疗与药物治疗相比，全因死亡率及心衰住院率明显降低，但也有研究[18]指出射频消融的获益并不比药物治疗明显。既往研究并不认为控制节律比控制心室率有优势，但近来研究[19-20]发现节律控制治疗的65岁心衰合并房颤患者死亡率比心室率控制的患者低，提示对于一定年龄节律控制可能优于心室率控制。

2.3 预防血栓

研究[21-22]发现心衰是缺血性卒中的常见原因，心衰导致房颤相关性卒中风险增加。慢性心衰和房颤合病患者的血栓风险极高，因此抗凝治疗尤为重要。使用CHA2DS2-VASc评估抗凝指征，HAS-BLED评估出血风险，并排除相关禁忌症后进行口服抗凝治疗，使用华法林或是新型口服抗凝药如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等[23]。当前证据表明[24-25]与华法林相比，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物对心衰合并房颤更有效且安全，目前已将新型口服抗凝药物作为I类推荐。

非药物治疗方面，WatchmanLACC装置和S-LAAO的临床试验和注册数据[26]发现左心耳封堵技术可以显著降低心衰和房颤患者血栓事件。但亦有研究[27-28]提出心衰患者左心耳封堵的安全性和有效性尚无足够临床数据支持，有待临床进一步深入研究。

2.4 其他

报道[29]显示血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可降低房颤的发生风险并预防心房重构。此外，研究[30]指出a-CRT(心脏自适应性同步化治疗能有效降低心衰患者房颤发生率。

3 中医治疗

3.1 复方

李海霞[31]研究发现颜氏温阳方能改善心衰合并房颤患者心功能并控制心室率，有确切临床疗效。鲁英杰[32]认识到归脾汤化裁联合西医治疗可以有效改善慢性心衰合并房颤患者心脏充盈情况，并提高患者的射血分数。刘刚[33]通过对35例慢性心衰合并房颤的回顾性研究发现炙甘草汤不仅能用于房颤，对于心衰症状的缓解亦收到较好的效果。另有研究[9]观察到真武汤合苓桂术甘汤加减治疗心衰合并房颤可以有效改善中医证候及生活质量，提高临床有效率。张信义[34]研究得出化痰复脉汤能有效降低房颤发生率，提高射血分数，对心衰合并房颤有较好的疗效。

3.2 成药

姜鉴珂[35]通过对60例气虚血瘀型患者的临床研究证实参蛭通心胶囊能有效改善心衰合并房颤患者的症状与心功能。施乐[36]观察到心康复丸治疗后患者LVEF及LAD有明显改善，减少心衰心脏心房纤维化及电重构，从而改善临床症状和心功能。Jin Ma[37]发现参松养心胶囊亦有类似减少心房纤维化的功效。王继伟[38]则得出了芪参益气滴丸可以提高非瓣膜性房颤致气虚血瘀型慢性心衰患者的临床疗效。孙涛[39]通过临床研究发现护心胶囊通过温阳益气、活血化淤，能显著降低快速性心室率，改善心脏射血分数和心衰症状。高健[40]等人亦得出了相似结论。毕明辉等[41]发现定心颗粒在降低心室率、房颤发作时间的同时能改善心功能。张超[42]等研究发现稳心颗粒联合西药能明显改善慢性心衰伴阵发房颤患者心功能，缓解炎症反应。杨利勇、辛玉等[43-44]研究亦得出了相似结论。另有研究[45]发现大株红景天联合西药治疗慢性心衰合并房颤优于单纯西药治疗。