宗倩倩，许传斌，张武，徐鹏

（佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯）

0 引言

肝脏有关的疾病是临床中比较普遍的多发性病变，在常见的恶性肿瘤当中，原发性肝癌的发病率仅次于肺癌[1]。原发性肝癌在发病的早期不易被发现，其分化程度较低，一般患者在第一次检查时病情就已经到了中晚期，只有约五分之一的患者能够经过外科手术的方式把病灶切除，对于不能经过手术切除的患者，通常利用经导管动脉化学栓塞术(TACE)。为了使病灶的栓塞治疗达到理想的效果，并且预防误栓及漏栓的意外，在进行介入手术之前，要对病灶的供养血管的起源及走行进行了解。国内外很多文献资料显示：在医学影像技术不断发展的背景下，多层螺旋CT 的分辨率越来越高，对肝癌病灶血管的诊断中，MSCTA 可以清晰的显示出肝癌病灶的寄生血管的起源、血管变异特点及其他合并症等，为患者制定合适的治疗方法，选择适当手术方案等方面提供了准确的指导作用。现对MSCTA 对肝癌寄生血管的研究进展综述如下。

1 肝癌病灶的血供特点

腹腔干发出肝总动脉，再由肝总动脉延续为肝固有动脉，这种肝癌病灶供养血管是比较常见的起源[2]，但是，在一部分病例当中，肝癌病灶不仅由肝动脉进行供养，肿瘤细胞可以通过对肝脏周围组织的侵润，使病灶内的小血管与周围结构的末梢血管吻合形成肝癌病灶的寄生血管，达到病灶从其他组织当中得到血液供应的目的。有关资料表示，当病灶生长突破肝脏被膜，或者从没有被膜覆盖区向着右侧肾后间隙生长时，同侧的肾上腺动脉可成为病灶的寄生血管[3,4]。膈下动脉、胃左动脉、肋间动脉、右结肠动脉、胰十二指肠动脉弓等26 条血管是当前发现的肝脏肿瘤病灶常见寄生血管。并且研究发现，在小肝癌中约有21%的病例门静脉作为肿瘤的供养血管，随着肿瘤病灶的生长，渐渐生成动脉供养血管，并且其动脉血管逐渐成为最主要的供养血管，而门静脉渐渐分布于肿瘤的周围，一部分作为病灶的引流血管。另外，病灶内动脉血管与外周静脉血管之间的交通支也是肝癌肿瘤血管的特点之一。

2 MSCTA 对肝癌寄生血管的研究进展

肝脏CT 血管成像是在多层螺旋CT 进行容积扫描下的技术创新。在20 世纪，国内外应用MSCTA 对肝癌血管进行成像的病例比较少。单鸿等[5]对52 例肝患者进行MSCTA 检查，有41 例病例可显示肝癌寄生血管，统计学检验结果显示MSCTA 与DSA的检查结果相差无异。所以可以认为MSCTA 能够实现显示肝癌寄生血管的目的。MSCTA 检查所需时间短，四分钟左右就可以完成，简捷便利、检查费用低，患者在检查过程中不会感到痛苦等优点。检查完成后，计算机中得到大量的原始数据，在原始数据的基础上对所要观察的目标进行全方位的重建，综合利用最大密度投影（MIP）、容积重建（VRT）、曲面重建（SSD）等后处理技术全面了解病灶特点[6]。彭秀斌等[7]对70 例肝癌患者进行腹部MSCTA检查，应用统计学计算不同后处理方式的图像显示情况，结果显示MIP 对肝癌病灶内细小血管的显示效果好，但是其仅能显示二维层面，对相邻小血管的位置关系显示不好。SSD 可显示三维结构，容易对相邻血管间的关系进行辨别，但是其对细小血管的分辨率比较低。VRT 具备以上两种技术的优点，对病灶的大小，相邻血管的关系显示好。所以应用容积重建（VRT）技术可以对肝癌寄生血管的来源、走形进行多方位的测量与观察，能够使目标血管的管径与血管畸形情况进行准确的显示。但是，利用后处理显示血管也有一些不可避免的缺点。曾文兵[8]研究表示，重建血管的质量与重建层厚、层距呈负相关，与造影剂的浓度成正相关，另外，检查时间也会影响重建血管的分辨率。所以为了使重建血管的质量更高，在对原始数据进行重建时选择的层厚要小，这样可以清晰显示肝癌病灶内部的滋生血管及侧支血管。

另外，王琨等[9]应用西门子128 层螺旋CT 对近30 例原发性肝癌患者进行血管成像，研究结果表明：MSCTA 可对肝癌寄生血管的起源、长度、走形、与周围血管之间夹角进行准确显示。因此对MSCTA 中的后处理技术进行综合应用，可以对血管系统的解剖结构进行清晰显示，诊断肿瘤血管的走形及侵犯情况，对介入手术起到术前指导意义。孟静[10]利用16 层螺旋CT 进行肝脏动态扫描，并通过后处理技术对肝癌寄生血管进行重建，研究显示肝癌病灶的位置、病理类型、病灶的大小与肿瘤寄生血管的起源存在相关性，膈下动脉通常作为肝左外叶病灶的寄生血管，肋间动脉通常作为靠近肝被膜病灶的寄生血管。所以，对肝癌患者术前进行MSCTA 检查，可以对病灶供养血管的来源进行准确的诊断，进而对患者介入手术效果进行精确的评估。另外，OZGEN[11]等表示，患者术前进行MSCTA 检查，使手术操作更加地有目的性，提升手术的治疗效果，减少病人并发症出现的几率。

肝癌患者发生动静脉瘘时肝内的癌细胞容易通过血行播散的方式向其他组织转移，所以对肝癌动静脉瘘的影像学诊断是非常重要的。褚云[12]等表示，肝脏MSCTA 检查对肝内细小血管的动静脉瘘显示效果比较差，会造成一些病灶被漏诊，然而MSCTA 对门静脉的主支及左右分支的显示效果比较好，可以起到对肝内肿瘤的血管及门静脉进行系统评估的作用。所以通过静脉血管重建可以进行肝脏的解剖分段，进而对病灶进行精确的定位，对门静脉及上腔静脉内的癌栓进行诊断，有利于患者术前治疗方案及血管途径的选择[10,13]。

3 肝癌寄生血管的其它影像学检查方法

肝癌寄生血管成像常用的其他检查方法有：数字减影血管造影（DSA），彩色超声多普勒（CDF），磁共振血管成像技术（MRA）。现分别进行如下综述。

3.1 数字减影血管造影 (DSA)

临床认为血管成像最准确的是检查方法是数字减影血管造影(DSA)，DSA 在对肝癌寄生血管的显示上比其他它的影像学检查更加可靠，对小血管的显示率更高。但此方法的检查费用一些人负担不起，并且检查具有有创性，对操作医生的个人能力要求较高，患者及医生所受辐射剂量比较大，在操作过程中有一定的危险性[14,15]。

3.2 彩色超声多普勒（CDF）

彩色超声多普勒（CDF）检查费用大多数人都能够接受，属于无创性检查，能够对目标血管的血液流动方向、流速等指标进行观察与测量。然而CDF 检查中肝癌寄生血管诊断的准确性对超生医师经验的依赖性比较大[16]。并且，CDF 对血管的显示受患者胃肠蠕动及脂肪的影响，现阶段CDF 对肝脏细小血管及深层血管的显示能力不佳。

3.3 磁共振血管成像 (MRA)

最近几年来，MRA 检查作为一种无创性检查方法，被越来越多的人接受[17]。MRA 检查对人体没有电离辐射，不需要使用造影剂，避免了肾毒性及碘过敏反应的出现。但整个扫描过程所消耗的时间比较长，且受患者呼吸运动及消化道蠕动等不可自控运动的影响，会使图像的质量比较差，并且对于一些细小血管显示不准确，比如：膈下动脉，肝动脉细小分支等。

4 小结

在腹部血管显示方面，MSCTA 已经成为临床中经常用到的检查方法。应用MSCTA 对肝癌寄血管进行评估，可详细了解肿瘤血供特点、静脉癌栓情况及其它合并症。近几年，多层螺旋CT 扫描技术朝着分辨率高、检查速度快的方向发展，MSCTA 对细小血管的显示能力也越来越高，并且把MSCTA 检查作为肝癌患者术前的常规检查，有利于临床在进行介入手术前评估患者的治疗效果，给器材类型和操作方法的选择带来指导作用，进而有利于患者达到良好的治疗效果，使介入手术并发症发生的概率降低。