武琳琳，任永变

（延安大学附属医院，陕西 延安）

0 引言

1988 年，我国的第一例试管婴儿在北医三院顺利诞生，标志着我国辅助生殖技术的开端。1990 年，我国首例冷冻胚胎移植成功取得临床妊娠后，冷冻胚胎移植在辅助生育技术中起到了重要的作用[1-4]。近些年，国内外众多的研究均提示了新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植均能获得较为满意的临床妊娠率，然而对于这两种胚胎类型妊娠结局及母婴并发症的比较，临床上一直存在较大的争议。

1 新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植的临床应用价值

新鲜胚胎移植是目前辅助生殖的常规技术，然而，促排卵是辅助生殖不可避免的步骤之一，在促排卵的过程中可能会引起卵巢过度刺激综合征(OHSS)，有研究表明[5]：大量卵泡和较高的雌二醇浓度是与OHSS 相关的风险因素。OHSS 会下调子宫内膜容受性降低以及促黄体素受体，从而降低了新鲜胚胎移植的临床妊娠率，增加了母婴不良妊娠结局的出现[6-7]。基于OHSS 带来的不利影响以及冷冻胚胎技术的发展，尤其是玻璃化冷冻胚胎技术的日益成熟，冷冻胚胎移植也逐渐成应用于临床，为广大不孕患者所接受，大量研究表明，冷冻胚胎移植不仅能提高临床妊娠率，改善妊娠结局，也是预防卵巢过度刺激综合征的最有效的措施[8]-[9]。与此同时，胚胎冷冻过程中的安全性一直是人们所关注的焦点。冷冻过程中细胞内水分在降温时形成冰晶对细胞膜、细胞器的机械性损伤；降温、复温时细胞内外渗透压改变而造成的渗透性损伤；冷冻保护剂的细胞毒性；低温冷冻对早期胚胎的影响等。Park 、施晓鏊等[10]从基因学方面对冷冻技术对胚胎质量影响进行分析，发现冷冻技术能使胚胎损伤，从而导致 DNA 碎片增多，同时甲基化异常率有增高的趋势，在此研究中：冻胚移植组生化妊娠流产率高于新鲜胚胎移植组，因此不排除冷冻过程对胚胎发育的不利影响。

2 临床妊娠率

随着试管婴儿技术的发展，鲜胚移植以及冻胚移植的移植的成功率都得到了很大的提高，近几年，冷冻技术也进入高速发展阶段，冻胚移植应用较前明显增多，有超过鲜胚移植的趋势，然而对于两者的在妊娠结局的差异仍存在很大的争议，有学者认为，新鲜胚胎更为接近自然妊娠周期的胚胎，能获得更好的临床妊娠率，而有其他学者认为：对于鲜胚移植，在促排卵过程中，较多卵泡发育产生了大剂量的雌激素和孕激素，高雌激素水平是导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生的高危因素，此外，较高的孕激素导致子宫内膜“种植窗”的较正常关闭早，最终导致新鲜胚胎移植失败[10]。冷冻胚胎移植也常常作为新鲜胚胎移植周期失败后的一种补充手段，且受孕时母体状态更为接近自然受孕状态，对于无鲜胚移植的禁忌症的患者，常选择胚胎质量较好的胚胎作为本周期的首选，而其余胚胎冷冻以备不时之需，为消除该主观选择的影响，国外研究者许多学者提出“非选择性全胚冷冻移植”，即将所有存活的胚胎全部进行冷冻，在合适的时机性冻胚移植，但是其可行性受到许多专家的质疑，一项小样本回顾性研究[11]对分别对卵巢低反应、正常反应、高反应组进行鲜胚和全胚冷冻后第一次冻胚胎移植的临床妊娠率比较，提示冻胚组较鲜胚组临床妊娠情况并无明显提高，因此，对于无卵巢过度刺激综合征高危因素的患者，建议行鲜胚移植，但在获卵数多于15 个的情况下，为避免卵巢过度刺激的影响，仍建议患者优先考虑全胚冷冻后行冻胚移植[12]。那是否对于所有的OHSS 的患者都必须行冻胚移植？有研究者得出认为[12]：对于，全胚冷冻并不能减少因为注射HCG 而引发的OHSS（早发型OHSS），但可以减少因妊娠而引发的晚发型OHSS发生，可以认为全胚冷冻降低了总的OHSS 发生率。结论：对于有OHSS 倾向的患者行全胚冷冻不仅可以预防OHSS 的发生，而且能获得获得比新鲜周期移植高的累积活产率，这一观点为多数研究者所接受。柳胜贤[13]对204 个新鲜周期及200 个冷冻周期进行回顾性研，表明：冷冻胚胎组的临床妊娠率、宫内妊娠率、每移植周期活产率和累积妊娠率均显著高于新鲜胚胎组。该研究受样本量的限制，该结果仍需进一步证明。而陈巧莉[10]等对3350 个周期新鲜胚胎移植组及3690 个周期冻融胚胎移植组进行分析，最终提示：冻胚移植虽可以有效降低重度OHSS 发生率及异位妊娠发生率，但生化妊娠流产率增高，临床妊娠率也未有明显提高，且增加患者经济及心理负担。这与我国赵晗洁[14]以及国外Shapiro 等研究结论相一致。此外在孙玲[15]等的研究中，鲜胚组和冻胚组临床妊娠率，自然流产率，多胎妊娠率及活产率均无统计学差异，因此，对于有卵巢过度刺激综合征高危因素的患者可采用全胚冷冻，在适当的周期再行胚胎移植，可大大减少卵巢过度刺激综合征的患者，并且冻胚移植本身结局无明显优势，建议仅对不适宜行新鲜胚胎移植的患者开展全胚冷冻策略[16]。因此，对于胚胎类型的选择，应针对个人情况，选择合适的类型，即选择性冷冻胚胎移植。更进一步证实：冷冻胚胎移植能增加OHSS 患者的临床妊娠率，对于无鲜胚移植禁忌症的患者，可首选鲜胚移植。

3 异位妊娠率

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，而其作为体外受精- 胚胎移植的并发症也日益受到临床医师的重视。异位妊娠在辅助生殖技术中发生率显著高于自然妊娠过程中的发生率。大量研究表明：由于冻胚移植周期中，体内孕激素、雌激素值高于鲜胚移植周期，这使得冻胚移植周期子宫更为松弛，宫腔更大，此外，冻胚的发育延迟使得胚胎在宫腔内着床时有一个比较长的滞后时间，增加了胚胎迁移到宫腔外的可能性。因此，在新鲜胚胎和冻胚移植周期将胚胎移植，在相同的深度时，冻胚移植时胚胎更容易接近输卵管，所以更容易发生输卵管妊娠[17]。但也有专家有不同看法[18]：冻胚移植过程中，患者有充足的时间调节身体状况，更接近于自然妊娠的生理情况，其应有利于降低辅助生殖后异位妊娠的发生率。有学者对45960 例鲜胚移植周期和23796例冻胚移植周期进行研究，发现：冻融胚胎移植周期中异位妊娠的风险低于新鲜胚胎移植周期，并且囊胚移植能进一步降低冷冻胚胎移植周期中的异位妊娠率。但是在国外学者对五年内12484 例体外数据- 胚胎移植患者进行研究[19]：新鲜IVF 周期中异位妊娠发生率与冷冻周期无明显差异。因此，异位妊娠风险与移植胚胎类型之前存在争议，因此不能证实冻胚移植增加异位妊娠风险。但是临床医生在进行冻胚移植时应该考虑到这种可能性。

4 围产期并发症及围产儿结局

随着辅助生殖技术的普及，试管婴儿对于不孕患者弥足珍贵，人们不仅仅在追求更高的临床妊娠率，对于围产期并发生以及围产儿结局方面有了更大的关注。对于围产儿的并发症，巨大儿始终是研究热点，多数的研究者提出了冻胚可能增加了巨大儿的发生率。有学者评估了773 例妊娠[20]：其中冻胚移植614 例(79.4%)，鲜胚移植159 例(20.6%)，冻胚组的平均出生体重显着较高，小于胎龄，低和极低出生体重婴儿的比例较低，对于其原因，有学者分析提出[21-22]：在HCG 日，血清高雌激素水平抑制了螺旋动脉的侵袭，因此损害胎盘血流循环，继而鲜胚移植后新生儿的出生体重，该学者量化该日血HCG 值，即＞3886pg/mL，对新生儿出生体重影响较大，使新生儿体重偏低，与此同时，冷冻技术可能影响围种植窗期胚胎的甲基化水平，表观遗传学的改变可能影响胚胎生长发育，从而引起冻胚移植后胎儿出生体重较高。对于母体并发症，与新鲜周期相比，冷冻周期患胎盘功能不全的缺血性胎盘疾病（妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、小于胎龄儿）或胎儿宫内死亡风险较低。因此，冻胚移植可减少妊娠相关并发症的发生，尤其是妊娠高血压疾病[23]。二胎政策开放，为了追求更高的妊娠率，常倾向于多胚胎移植，因此多胎妊娠的发生率也随之增加，带来的妊娠期高并发症、高早产率给家庭、社会带来极大的负担。重视多胎的随访是降低多胎妊娠并发症及围生期母婴死亡率的关键。辅助受孕技术本身对子代的新生情况无明显影响，高发的双胎及多胎妊娠率是引起辅助受孕子代有更差的新生情况的主要原因。因此，限制胚胎移植数量、进行单胚胎移植可能是改善辅助受孕子代新生情况的最有效方法[24]。

5 问题与展望

综上所述，经过辅助生殖而取得妊娠属于病理妊娠，其妊娠并发症及围产儿不良结局仍高于自然妊娠，对于鲜胚和冻胚移植的妊娠结局，后者有优于前者的趋势。近些年，随着冻融胚胎移植技术的发展，许多研究者提出“非选择性全胚冷冻移植”，目前全胚冷冻移植的相关研究结果只是基于小样本对照研究、回顾性数据，仍需要继续开展更大样本的多中心前瞻性随机对照研究来支持，其次冷冻胚胎技术所需要的费用较大，治疗时间较长，因此关于其可行性尚无统一标准。因此，临床上对于冻胚移植和鲜胚移植的选择应根据患者具体情况选择个体化的治疗方案。可以优先选择进行全胚冻存的情况：(1) 预防和降低OHSS 的发生，以提高临床妊娠率；(2) 体外受精- 胚胎移植周期中胚胎发育与子宫内膜发育不同步时，需要先将胚胎冷冻，择期解冻胚胎进行移植；(3) 本周期，母体存在不适宜移植的并发症。(4) 需行胚胎遗传诊断技术。