首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

硝苯地平属于二氢吡啶类钙拮抗剂，不论是短效或是控释制剂，其降压效果十分显著，广泛应用于临床治疗高血压。由于短效硝苯地平作用时间较短，而且需要每日多次服用，副作用较大，因此目前临床上已逐渐被缓释或控释制剂所取代。在临床实践过程中，笔者发现短效硝苯地平片常常被一些临床医生尤其是基层的医生作为高血压急诊或高血压亚急诊的紧急降压药物，而且还教导患者在家时当血压较高时的家庭紧急降压必备药物。这是十分危险的。

病例

林某，男性，68岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重2日到某社区医院就诊。患者高血压病史20年，最高180/110mmHg，一直服用络合喜5mg，Bid，血压控制在160/90～150/100mmHg左右，平素无任何症状。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张性心功能降低。有冠心病3年，一直服用鲁南欣康、舒降之、阿司匹林治疗，劳累后有时有心绞痛发作。近2天，在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次3～10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。心电图记录V1～V4 ST段压低0.2～0.3mv，且伴有T波倒置，含服硝酸甘油后几分钟即恢复至正常基线水平。考虑患者为高血压急症伴冠心病不稳定性心绞痛收入病房治疗。

入院后患者血压达200/110mmHg，因血压较高，立即给予患者舌下含服短效硝苯地平10mg，并静点硝酸甘油。40分钟后患者感到心悸、胸闷，测量血压150/90mmHg，心电图V1～V4ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖。考虑不能够除外急性心肌梗死，转大医院进一步治疗。经治疗，心电图恢复至正常基线水平，做冠状动脉造影，LAD近中段有一90%～99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血，因病变不适合介入治疗，及搭桥术为时尚早，故内科药物保守治疗，定期随访。

教训

对于高血压危急症，需静脉用药降低血压。但是暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，可以作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。在治疗过程中一定要严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况。

该患者因发生不稳定性心绞痛导致高血压急诊发生，血压较高，应急需采用静脉滴定式治疗方法，采用硝酸甘油静点降血压、抗心肌缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。由于该患者应用硝酸甘油又应用短效硝苯地平降压及缓解心绞痛，使血压迅速降低，导致心脏血液灌注下降，血流量明显减少，致心肌缺血、心绞痛发生。由于及时转院，妥善治疗，及时制止了心血管事件（心肌梗死）的发生。

心痛定5～10mg舌下含服有明显的快速降压作用，通过扩张血管，降低外周血管阻力起到了降压作用。降压效果迅速，舌下含服该药物后在数分钟后发挥降压作用，药物浓度达峰时间为20～30分钟，可以持续4～5小时。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。但是临床应用过程中发现大约50%的病例可出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒等，而且由于其作用时间短，其降压幅度及降压速度不易控制，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定，容易导致心、肾、脑等重要脏器灌注压明显降低，血流量减少，诱发冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑卒中等心血管事件发生。因此，不论是国内还是国外高血压指南都不主张高血压急诊时舌下含服短效硝苯地平降压。

临床上常用舌下含服降压药物：硝酸甘油，每次0.6～1.2mg舌下含服，3～5分钟起效，舒张压可降低10～30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。值得注意的是，有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。故临床上也较少应用。临床上常用卡托普利（开博通）舌下含服单次剂量12.5～25mg，约5～15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，总有效率可达95%，作用可持续3～6小时。其副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。

在治疗高血压急诊过程中，笔者主张静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血压、抗心肌缺血齐下，提高治疗效率。