付利梅，黄玲玲，平毅

（1.山西医科大学，山西 太原；2.山西医科大学第二医院，山西 太原）

0 引言

随着医疗行业就业压力的不断增加，高质量的医学人才更加凸显优势，因此对医学生水平提出了更高的要求。为了培养全面发展的医学人才，临床医学生培养尤其是临床技能培养必须与时俱进，才能满足社会的需求。

1 临床专业主要问题

1.1 临床教学方法陈旧

医学专业是一门专业性很强的学科，不仅要求学生要掌握基础医学知识，更要求学生要掌握临床技能，因为所谓学以致用，医学理论知识最终是为临床服务的。然而当前大部分教师在医学专业授课过程中重理论、轻实践，教学模式为教师示教， 学生练习，教师对学生通过试卷方式进行考核。这种“填鸭式”的教学方式忽视了学生临床思维及临床技能的培养，使大部分学生感到乏味，即使小部分学生能掌握所传授的知识，但由于缺乏临床实践，学生处于被动接受知识，很难培养学生的临床创新思维。

1.2 教学模式的制约

上个世纪高等医学教育课程改革的趋势之一是让医学生“早期接触临床”。美国、英国、澳大利亚陆续在教育体系改革中融入了“早期临床”， 研究表明，早期临床加深了医学生对基础理论知识的掌握， 提高学习主动性[1]。然而国内医学教育模式存在对医学生早期接触临床认识不足，造成基础理论与临床实践相脱节，这是目前我国医学生实践技能培养最大的制约，大多数医学院校的教学模式是按照基础理论课，临床专业课，临床见习，临床实习四个阶段进行教学，基础医学知识与临床技能实践之间存在不同步性，学生在基础理论课和临床专业课的学习结束之后才进入临床见习及实习阶段，这种分阶段式的教学模式，使基础与临床脱节，学生在分析问题和解决问题过程中缺乏整体思考的观念。

1.3 教学资源的不足

目前国内大多数医学院校师资力量薄弱，现有教学资源有限，大多数教师在教学的基础上还承担着繁重的临床工作，导致教师工作热情不高，教学方法缺乏创新。

1.4 考核与管理的欠缺

目前大部分医学院校对于见习及实习生管理松懈，部分见习及实习生不能按时上下班，出现迟到早退、缺班等现象，特别是对于考研的同学，很多同学放弃进入临床实习而专注考研。实习结束后的出科考核也是漏洞百出，有的科室甚至没有出科考核，进行出科考核的科室也只是进行书面考核，而忽略了技能操作。

2 临床实践技能培养的具体措施

2.1 教学体系改革

临床医学是一门复杂性学科，如果学生的学习积极性不高，则很难掌握医学知识。就此，我校就提升学生学习的积极性开展教学体系改革。

2.1.1 采取小班教学、小组训练，课堂讲授与实践操作相结合的“专题式临床技能教学”：将30 人的班级分为5 个小组，由临床医学教学专家制定若干临床技能教学专题，这些专题涵盖了临床医学本科教育中全部的临床技能操作要求，在进行相应科室的理论教学后通过医学模拟教育实施“专题式临床技能教学”。

2.1.2 采取PBL 与床旁教学相结合：在已实施的PBL 教学基础上进行改进，实行PBL 与床旁教学相结合的教学模式。PBL 教学法被广泛应用于各临床学科的理论教学中，能够巩固学生的基础知识，培养学生的临床思维，增强学生和学生之间、学生和老师之间的沟通合作能力。而床旁教学模式则是公认的提高学生临床技能和医患沟通能力的最有效的方法[2]。在临床实践能力培养中，将PBL 和床旁教学模式结合起来的教学模式，既能加强学生对理论知识的掌握，又能提高学生的临床技能操作能力和医患沟通能力，培养学生的临床诊断思维[3]。具体实施可如下：（1）将学生（选取试点班）进行分组，每组6 人，根据教学要求和科室实时病例选择典型病例，不同科室，不同病床，合理轮换，确保每个小组都能达到教学目标；（2）由带教老师负责指导和示范，学生自己询问病史，进行体格检查，后将得到的内容整合成病历，给出具体的诊疗意见。学生自行提出与病例相关的问题，带教老师引导学生将问题进行总结归纳；（3）在患者住院期间学生全程跟进，及时了解患者的诊疗措施和治疗效果。比如：在产妇临产时带教老师与产房助产士及大夫沟通好，让学生学习产程观察及孕妇阴道内检查，新生儿出生后，学习Apgar 评分。随时提出相关问题和不同意见，由学生自行解决问题，集中讨论，带教老师补充和纠正；（4）由带教老师引导学生查阅类似病例，以及查阅相关文献资料。如：本次研究的病例是胎盘早剥，则通过产科电脑系统查阅近1 年来所有的同样诊断的病例，从中挑选出不同病因及结局的病例，然后集中讨论，对以前提出的问题进行自主解答，带教老师补充和纠正。最后小组总结，学生总结自己的学习心得，重新系统分析典型病例和需要掌握的知识点，讨论是否有仍未解决的问题，诊疗方案中存在的问题和需要做出的改进。

2.2 早临床 多临床

早期接触临床可以提高医学生的自主学习能力，将所学的理论知识与临床实际相结合，较早认识到医学知识的重要性，早期接触临床还能培养医学生医患沟通能力， 解决基础与临床脱节、理论与实践脱离的弊端。

2.3 配备优秀的师资力量

医学教育改革以提高临床教学师资力量为切入点， 对教学医师进行系统培训。带教老师具备医学多学科知识能力。尽量减少带教老师的临床工作任务，使他们全身心投入临床教学中。

2.4 加强对学生的临床实践的考核与管理

（1）严格规范医学生的临床实践出科考核制度。出科考核是保证临床实践教学任务的顺利完成，评价临床实习效果的重要环节。出科考核包括理论考试和操作考试，是对医学生全方位综合能力的考核，包括专业理论知识，临床操作能力，医德医风和运用专业知识解决实际问题的综合素质。出科考核由专人负责，操作成绩要占总成绩的 50% 以上，每个轮转的临床科室都要设置出科考核，目的是要求学生将理论知识和临床实践进行融会贯通，为将来临床工作奠定扎实的基础[4]。（2）注重临床思维的培养。临床思维是行动的导向，是一个医师临床能力的重要体现，正确的临床思维就是要抓住临床现象的本质，掌控疾病发展趋势。临床思维是在临床工作中逐渐形成的，它是基于临床经验，结合临床前沿动态通过缜密思索而形成的；因此，避免医学生机械性的工作，要善于思考、勤于思考。（3）提高临床沟通能力 目前医学生人文素质缺失，特别表现在临床沟通技能方面，这将限制医学生的发展。行医过程实际上是医患沟通的过程，医生通过与患者沟通来获取与疾病相关的全部信息，有效的沟通能够提高疾病诊断和治疗的准确率，同时给予患者足够的人文关怀，可以减少不必要的医闹，赢得患者的信任与尊重，改善紧张的医疗环境。

3 改革成果

我校在临床实践技能改革的2 年中，临床医学专业的学生自主学习能力显著提高，阶段性过程考核及结业考核方面技能操作成绩极大改善，通过第一阶段执业医师资格考试比例增加，毕业生岗位应聘竞争力明显增强。