周艺璇，代晨阳，何安东，李瑞满

（暨南大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

I 型糖尿病（type I diabetes mellitus，T1DM）合并妊娠属于高危妊娠之一。7% I 型糖尿病(TIDM) 孕妇可能出现糖尿病肾病，发生不良妊娠结局的风险增加[1]。近期我院收治1 例T1DM 肾病合并妊娠的患者，报道如下，并对T1DM 患者孕期管理及母胎并发症进行讨论。

1 病例分析

患者28 岁，孕1 产0，因“停经19+4 周，发现血糖升高12 年，血压升高3+ 月伴双下肢水肿1+ 月”入院，患者平素月经规律，LMP：2019-05-27，EDC：2020-03-11(B 超 校 正)。孕12+1 周 于我院行早期唐氏筛查提示：21 三体、13 三体高风险，子痫前期、胎儿生长受限高风险，鼻骨缺如。患者曾于8 月3 日、9 月3 日、9 月17 日三次突发昏迷，急诊测血糖分别为2.6mmol/L、1.8mmol/L、2.1mmol/L，自诉血糖控制欠佳，波动范围较大，餐后血糖可高至27mmol/L，未定期随诊，且监测血压均波动在160-210/100-146mmHg，曾分别在我院内分泌科、心内科住院治疗，予静脉补糖、甲基多巴口服降压、调整胰岛素方案对症处理，患者依从性不佳，检查不配合，血糖及血压控制不满意。患者孕19+周产检，见颜面部、双下肢、会阴部严重水肿，测血压143/98mmHg，随机血糖11.1mmol/L。考虑病情加重，建议入院治疗，以“①I 型糖尿病合并妊娠（White F 级）；②I 型糖尿病性肾病（IV 型）；③I 型糖尿病性低血糖昏迷；④慢性高血压合并子痫前期；⑤视力异常查因：糖尿病视网膜病变？⑥孕1 产0，孕20+1 周，单活胎；⑦低白蛋白血症；⑧高脂血症；⑨重度贫血；⑩胎儿鼻骨缺如”收入院。入院查体：血压146/104mmHg，余生命体征平稳。专科检查：腹围84cm，宫高16cm，胎心率155bpm。实验室检查：糖化血红蛋白8.6mmol/L，白蛋白19.8mmol/L，血红蛋白69g/L，肌酐167umol/L，24 小时尿蛋白：3.15g，总胆固醇：7.86mmol/L，甘油三酯：2.92mmol/L，乳酸脱氢酶：486U/L，N- 前B 型钠尿肽前体1567pg/mL，肌红蛋白：171.8ng/mL，心脏彩超提示：左心房稍大，主动脉反流（轻），二尖瓣返流（轻），射血分数72%。予告病重，请心内科、内分泌科、眼科医师会诊，予硫酸镁解痉、地西泮镇静、拉贝洛尔降压、补充白蛋白等对症处理，因患者病情危重，经全科讨论后建议其终止妊娠，因患者心、肝、肾功能异常，遂选择水囊引产加静脉滴注小剂量缩宫素引产，患者成功排胎后，因患者血压及血糖波动大，遂转入内分泌科行进一步治疗。

2 讨论

2.1 I 型糖尿病肾病合并妊娠

本例患者系I 型糖尿病妊娠，且伴有肾功能改变，根据妊娠合并糖尿病White 分类法[2]，患者已达White F 级。T1DM 患者妊娠时，会对其血糖管理产生不利的影响。妊娠期间体内激素水平变化，胎盘激素、生子因子、细胞因子等加强了对胰岛素的拮抗作用，使患者发生酮症酸中毒的概率增加，严重威胁母胎健康[3]。本例患者肾功能各项指标均出现不同程度改变，评估妊娠对肾功能的影响及肾脏疾病对妊娠结局的影响至关重要。2002 年美国糖尿病协会(ADA) 发布的糖尿病诊断及治疗指南中[4]，将尿微量白蛋白作为糖尿病并发症的诊断及筛查指标之一。怀孕期间，肾功能正常和微量白蛋白尿的孕妇其肾功能丧失的风险较低，而GFR ＜ 60mL/min 和/ 或蛋白尿 ≥ 3g/24h 的孕妇可能存在永久性肾损害的风险。慢性肾脏疾病的严重程度和血糖控制情况与母胎并发症的风险相关[5]。

2.2 T1DM 与胎儿畸形

该患者早期唐氏筛查提示：21 三体、13 三体高风险，子痫前期、胎儿生长受限高风险，鼻骨缺如。孕早期阶段，宫内高血糖可能会触发后代的异常代谢状况，包括糖耐量异常和体重超标。在胎儿发育过程中，妊娠期或妊娠期糖尿病引起的母体血糖异常是一种常见的敌对环境。前期研究发现[6]，T1DM 孕母的不良妊娠结局（自然流产、死胎、畸胎、围生儿死亡等）较正常人群高4 至10倍。有学者研究了合并糖代谢异常（包括妊娠期糖代谢异常和糖尿病合并妊娠）与胎儿畸形的关系，发现T1DM 合并妊娠时，胎儿畸形率显著高于血糖正常者，且糖化血红蛋白值较其升高[7]。而国外有研究表明[8]，T1DM 并发严重的先天畸形和围产期死亡率与普通人群相似，但严重程度较低的并发症（主要是巨大儿和早产）持续存在。此外，Lepercq J 等[9]研究还确定了相关的危险因素，并针对这些危险因素可进一步改善T1DM 妊娠的预后。严重的先天性畸形的发生率为1.5%，围产期死亡率为0.7%。若孕早期没有适当的筛查，可能会忽视胎儿畸形问题。由于早期诊断和适当的处理可以防止多数对后代的负面结果。为预防血糖大幅异常变化，应该对所有正在怀孕的女性提供早期诊断和适当的管理，这对于对儿童的健康和发育至关重要。

2.3 T1DM 孕期血糖管理

患者曾三次突发低血糖性昏迷，血糖波动范围较大，低至1.8mmol/L，餐后血糖曾高达27mmol/L，该患者对孕期血糖变化未引起足够重视。欧洲多国进一步研究证实[10]，孕前缺乏有效孕期管理是加重T1DM 病情和影响妊娠结局的重要因素。根据2019美国指南推荐[11]，糖化血红蛋白(HbA1c) 应低于6.5%。对于患有T1DM 的计划妊娠或已妊娠女性，孕前或孕期咨询时应充分告知其糖尿病肾病及视网膜病变的患病风险及应对措施，联合多学科的诊疗意见，如内分泌学、营养学、母胎医学。孕前糖尿病及妊娠期糖尿病均应进行空腹、餐后血糖的检测；孕前糖尿病还应额外进行餐前血糖检测。如无低血糖风险，HbA1c 控制在 6%为最佳；若有低血糖倾向，HbA1c 控制目标可适当放宽至 7%以内，首选降糖药物是胰岛素，口服降糖药对合并1 型糖尿病孕妇效果不佳[12]。关于糖尿病合并妊娠患者血糖监测方法，Jones LV 等[13]研究人员建议，将自我监测血糖（SMBG）作为管理计划的关键组成部分。国内有研究表明[14]，胰岛素泵持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）与多次胰岛素皮下注射（multiple subcutaneous insulin injection，MSII)相比，MSII治疗更适合 T1DM 孕妇孕期的血糖控制，并可减少母婴并发症。同时，相关国外报道表明[15]，妊娠期使用CSII 治疗T1DM 与早产儿风险相关，而不会增加不良母婴结局风险。在孕期，由于荷尔蒙变化引起胰岛素抵抗增加，低血糖的风险增高，并且随着妊娠的进展而加重，每天多次胰岛素强化注射和泵送治疗可有效达到妊娠期良好的代谢控制[16,17]。

3 小结

该患者对孕期血糖变化未足够重视，最终因血糖、血压波动难以控制，出现心、肝、肾功能障碍、可疑视网膜病变以及可疑胎儿畸形，遂予引产处理。医务工作者应加强对有生育需求的I 型糖尿病女性的孕前宣教，充分强调血糖控制的重要性及妊娠的高风险性，并为其制定合适的生育计划。