廖书恒，胡煦晖，陈立伟

(1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津；2.云南民族大学云南省民族研究所，云南 昆明）

0 引言

《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》，为东汉医圣张仲景所著，是我国历史上第一部理法方药较为完善的医学巨著，书中对治疗外感、内伤病临床经验的总结揭示了疾病的传变规律和理法方药的内涵，对后世影响深远。该书在理论的构建和临床的应用方面对肿瘤的治疗具有很好的指导意义，本文就其中关于“治未病”、“保胃气”、津液代谢障碍等内容的论述，结合恶性肿瘤的临床特点，探讨了张仲景“健脾和胃”思想在肿瘤治疗中的临床意义，具体如下。

1 重视脾胃以“治未病”

“治未病”思想最早见于《素问》，而后仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“若人能养慎，不令邪风干忤经络......不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，主张在未病之时，顺应四时变化，趋利弊害，起居有常，饮食有节，劳逸结合，精神内守，并配合适量运动以顾护正气，达到“正气存内，邪不可干”的状态，以此防病，肿瘤的理想治疗方案正在于预防，恶性肿瘤为慢性消耗性疾病，发病隐匿，多数患者发现时已属晚期，部分肿瘤的发生发展与不良因素的长期刺激有关。而中医认为肿瘤是正邪交争，损耗正气，正虚邪实，毒瘀互结的结果[1]，与脾胃关系密切，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚化源不足，正气无以充养，且脏病多虚，易于损耗，日久脏腑功能失常而致病。对于年老体弱之人，如能预防性的健脾和胃，顾护正气，配合适当的锻炼、守神，则癌毒难聚[2]。《金匮要略》云：“适中经络，未流传脏腑，即医治之”，主张在疾病应尽早治疗，病毒性肝炎持续进展可能发展为肝癌，幽门螺杆菌引起的慢性胃炎同样可能会诱发胃癌，对于这类一定程度上可防治的肿瘤，应积极祛除或控制可能的诱发因素，及早对疾病进行干预，以防传变。放化疗是恶性肿瘤的常用治疗方案，治疗中或治疗后常伴随着不良反应的发生，中医认为放疗多燥热伤津，而化疗相关性呕吐多与脾胃素虚相关，加之化疗药为苦寒败胃之品[3]，用之易再次损伤脾胃，脾胃为气机升降的枢纽，受损则影响气机的运行，若在化疗前配合健脾和胃治疗，提前顾护脾胃，益气扶正，可减少不良反应的发生率及发生级别[4]，发挥预防作用。

恶性肿瘤易侵袭转移，其发生程度与免疫功能的强弱密切相关[13]，而免疫功能又与正气的盛衰有关，药理学已证实，部分益气扶正的补益中药可通过诱导细胞因子如IL-2、肿瘤坏死因子、促进淋巴细胞转化、提高巨噬细胞、NK 细胞、T 淋巴细胞的数量和活性等方式增强机体的免疫功能，预防恶性肿瘤的转移[14]，郭志雄[15]等通过应用扶正抑癌汤配合化疗治疗大肠癌69 例，中药组38 例，单纯化疗组31 例，两个月一疗程，连续随访了患者1 年、3年、5 年生存率及中位生存期，结果显示中药组5 年内生存率及中位生存期明显优于单纯化疗组，P＜0.05，方中多应用黄芪、白术、人参、薏苡仁等健脾益气的中药，培固中焦以养正气。潘明继[16]等通过中药配合化疗治疗大肠癌术后患者260 例，化疗期间辨证论治，配合以扶正健脾汤、扶正养阴汤、扶正解毒汤等中药汤剂，中药中多含有黄芪、党参、白术、茯苓、太子参、甘草等益气扶正、健脾和胃之品，结果显示其平均5 年生存期达到了50.4%。此外，有的医家使用了益气养阴的中药配合化疗治疗非小细胞肺癌，结果显示中药组的远处转移率低于化疗组，P＜0.05[14]，综上可知，健脾和胃，益气扶正的中药可减少放化疗等不良反应的发生，延长生存期，并对恶性肿瘤的侵袭转具有一定的预防作用。

2 培土固元以“保胃气”

《伤寒论》中的“保胃气”思想体现在外感病的六经辨证体系中[5]，贯穿于整个诊疗过程。仲景强调“无犯胃气”、“令胃气和乃愈”，其所用之药，多有“姜、枣、草”等健脾和胃之品，体现了仲景首重胃气，以胃气为本的思想[6]。肿瘤的发生发展，与正虚邪实有关，患者多脾虚胃弱。手术、放化疗等一线治疗方案损伤脾胃之气，患者在治疗后常出现恶心、呕吐、腹泻、纳差等胃肠道不良反应，故治疗后，仍可配合健脾和胃的中药以护胃气，减少不良反应的发生。现代药理学研究已表明，大多健脾扶正的中药具有免疫调节的作用，对肿瘤细胞有不同程度的抑制作用[7]，部分益气健脾的中药如黄芪还可促进网状内皮系统的吞噬作用，增强免疫功能，提高对外界不良刺激的抵抗力，减少放化疗后的毒副反应等[8]。晚期肿瘤患者多胃气衰败，药物在胃肠道中的难以吸收，疗效较差，正如李东垣所云：“人以胃气为本，胃气一败，百病难施”，口服化疗药替吉奥、卡培他滨等在肿瘤的临床治疗中较为常见，若脾胃虚弱，无力受承化物，则影响抗肿瘤疗效，因此，“保胃气”也是间接提高抗肿瘤疗效的途径。

刘永惠[17]认为脾胃之气的盛衰与恶性肿瘤的预后和发展密切相关，肿瘤早期，正气尚存，祛邪同时常配合姜、枣、草等温补脾胃，祛邪不伤正，中期因正气渐衰，常以黄芪建中汤加减以扶正祛邪，健脾和胃，晚期肿瘤，气血两虚，益气补血的同时常配合香砂六君子汤以顾护胃气，使脾胃之气补而不滞，临床取得了满意的疗效，提高了放化疗等抗肿瘤治疗的完成率及临床疗效。姜伟[18]等认为目前的肿瘤治疗过度使用了清热解毒、化痰消癥之品，使得本就脾虚胃弱的肿瘤患者进一步损耗了脾胃之气，故在治疗中主张以扶正固本为主，辅以攻邪散结，临床常以补中益气汤、益胃汤、小建中汤等以健脾和胃，培养中洲，辨证论治，配合白花蛇舌草、半边莲、半枝莲等解毒抗癌药，改善了患者的生活质量和生存期。李冬云[19]教授认为正气内虚是恶性肿瘤发生的根本，脾胃之气亏虚尤为关键，强调了保胃气的重要性，应贯穿恶性肿瘤治疗的始末，创立了“健胃气”五法，临床常用生黄芪、生白术、茯苓等健脾益气之品，使气血生化有源，肝郁气滞者，多加郁金、柴胡、凌霄花，胃阴不足者，多加生地、麦冬、石斛，脾虚气滞者多加白扁豆、厚朴、大腹皮，脾虚湿热者，多加瓜蒌、浙贝母、半夏、薏苡仁，气滞血瘀者，多加当归、鸡血藤、柴胡、郁金、川芎等，临床取得了满意的疗效。吴耀松[20]等通过对裸鼠皮下移植食管癌细胞株后，设置空白对照组、模型组、中药组、抑制剂组、抑制剂+中药组，对小鼠进行灌服药物和腹腔注射，基于健脾和胃法，中药采用六君子汤，灌服4 周后，检测小鼠血液及移植瘤中的相关化验指标，结果显示六君子汤组的移植瘤体积较小，且CD34、JAK2、STAT3 表达下调，说明六君子汤可抑制食管癌细胞株的生长。

3 以“温药”治津液代谢障碍

津液代谢障碍类疾病主要指痰饮、水气、湿病等，《金匮要略》对这类疾病的论述主要集中在痉湿暍病脉证并治、肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治、痰饮咳嗽病脉证并治及水气病脉证并治等篇，仲景认为津液的代谢障碍与津液的生成、输布、排泄受阻及维持代谢的平衡失调有关，主要体现在肺、脾、肾三脏运化津液的功能失司上，因肺为华盖，主宣发肃降、通调水道，脾主运化水液，肾主蒸腾气化津液，三脏运化津液的功能失调势必影响正常的代谢，引起痰饮、水气、湿病等，其病因病机与脾不运化、肺失宣降、肝肺不舒有关，治则是“当以温药和之”，温药多用补肾健脾，温阳化气之品；脾为生痰之源，脾胃虚损，正气化源不足，推动无力，津液停聚，而生痰饮，可予健脾和胃之品，健脾益气，气行则血行，气血通畅，则痰饮自消；水气病相当于“水肿病”，仲景对水气病的治法是“腰以上肿，当发其汗，腰以下肿，当利小便，水湿壅盛时则用攻逐水饮之法”；湿病在《金匮要略》中主要论及外湿和内湿，其病因病机亦与脾肾亏虚有关，外湿当微发其汗，内湿当利其小便，其治疗上与痰饮、水气病相似[9]。综上，仲景治疗津液代谢障碍类疾病多以辛温之药发汗祛湿、健脾补肾利水，以此纠正肺、脾、肾三脏的功能失调，保证津液的正常运行。

肿瘤属于中医“癥瘕”、“积聚”的范畴[10]，患者多发病缓慢，病史较长，其发生发展多与长期正气不足，癌毒内侵，脾肾亏虚，正气推动无力，运化津液功能失司，致气血津液运行不畅，痰、瘀、湿浊内生，与癌毒搏结，进一步损耗正气有关。因虚致实，因积而愈虚是肿瘤病的特点，患者以虚证表现居多，邪气耗正日久，进一步累及脾肾，亦可加重津液代谢障碍，如晚期肿瘤引起的恶性胸腔积液、腹腔积液、水肿等，患者多脾肾阳虚，脾失运化、肾失气化，则津液内聚，停滞瘀阻。杨瑶瑶等[11]认为恶性胸腔积液相当于“悬饮”，常因阳不化气而致，应以温阳化气，扶正利水为主，可予参苓白术散；李佳等[12]认为恶性肿瘤引发的腹腔积液类似于水气病中的“石水”，其形成多与脾虚水停有关，治疗上常以温补脾阳，健脾利水为主，可予真武汤；此外，肿瘤病人常见局部或全身水肿的症状，其成因亦与肿瘤晚期消耗正气，损脾伤肾有关，常以健脾温肾，利水消肿法治之，可予实脾饮合真武汤，但若因肿瘤阻滞经络而致局部水肿者，可逐水通络。

4 小结与体会

恶性肿瘤为慢性消耗性疾病，传统的手术、放化疗等治疗方案虽疗效肯定，但远期结果难以令人满意，恶性肿瘤的侵袭转移及治疗过程中的不良反应发生率高，严重影响患者的生活质量及临床疗效，中医药在提高生活质量方面有其独特的优势。而《伤寒杂病论》中对“治未病”、“保胃气”、津液代谢障碍等内容的论述，体现了仲景重视脾胃，善用温药的特点，所云治未病，是通过顺应天时，起居、饮食规律节制，劳逸结合，精神内守，规律运动等在未病之时顾护正气，以达到未病先防的目的，且主张已病者应早期诊治，以防传变，在治疗疾病的过程中强调了胃气的重要性，多用健脾和胃、培固中洲之品，而对于津液代谢障碍的痰饮、水气、湿病等，多责之肺、脾、肾运化失司，气血津液停聚而生，常以温药以补脾肾阳虚，温中有散，扶正利水。综上，仲景在疾病的预防和辨证论治方面均强调了脾胃的重要性，用药多顾护脾胃，临床收效显著，而肿瘤患者素体赢虚，脾虚胃弱，后天生化乏源，正气不足，无力抗邪，日久发病，且常因化疗等攻伐之法损脾伤胃，晚期肿瘤患者甚至因恶性消耗致肺脾肾三脏阴阳两虚，运化失司而出现恶性胸水、腹水、水肿等并发症，结合肿瘤患者的发病特点，临床诊治中，可宗仲景之法，做到未病先防，早期诊治，早期预防，在肿瘤的治疗过程中重视脾胃之气的耗伤，顾护脾胃，以发挥中医药的优势，改善和提高肿瘤患者的生活质量和临床疗效。