汪源杰，邱恒，张晶金，黄勇

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

跟痛症( painful heel syndromePHS) 是以足跟周围疼痛而命名的疾病，是指足跟部周围组织不同程度的慢性劳损所引起的以疼痛及行走困难为主要症状的一类疾病，常伴有跟骨结节部骨刺形成。多发于中老年人及肥胖患者，男性较女性多见。其病因较为复杂，目前尚不完全明确，多与跟部足底跖腱膜、跟垫、神经、跟骨等多种结构病变有关[1]，其中足底跖腱膜炎是引起 PHS 的最常见原因[2]。目前跟痛症的治疗包括非手术治疗和手术治疗。其中体外冲击波治疗作为非手术治疗手段之一，主要是运用冲击波的机械力化学传导作用、空化效应、痛觉神经感受器的封闭作用刺激成骨细胞的生长、松解粘连以及改善局部血液循环、缓解局部疼痛[3]。该方法治疗前景广泛，治疗后患者可立即恢复正常活动，因此备受广大学者推崇。2019 年3 至2019 年8 月，我们对58 例跟痛症患者进行了治疗，取得良好的效果。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 至2019 年8 月，成都中医药大学附属医院骨科门诊病例，其中男性35 例，女性23 例；年龄19-61 岁；平均36.3 岁；左足17 例，右足41 例；病程1 个月-3 年，平均7.5 月。

1.2 诊断标准

跖腱膜炎性跟痛症诊断标准：(1) 跟部跖侧疼痛，站立或行走时加重，休息时疼痛可缓解；(2)压痛点在足跟负重区偏内侧，或跟骨负重点的微前方跖腱膜处；(3)局部无红肿发热等炎性反应；(4)有时可触及肿胀，囊样感，或皮下的脂肪纤维块；(5)缓慢起病，无明显外伤史，可有数月、甚至数年病史；(6)X 线片跟骨结节处伴或不伴有鸟嘴状水平骨刺形成[4]。

纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄18～65 岁；③1 月内未经过任何针对跟痛症的治疗。

1.3 排除标准

①不符合跟痛症的诊断标准；②1 月内接受过其他方法治疗者；③合并严重的骨质疏松者；④合并有出血性疾病、严重心脑血管功能障碍、多发性神经病、皮肤溃疡、足跟部软组织感染、开放性创伤、、糖尿病、安装心脏起搏器、精神疾患及其他特殊体质者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法

治疗时采取俯卧位，清洁足底皮肤，在足底选取最明显的压痛点，用马克笔画圈标记，采用以色列Medispec 公司Radialspec 型冲击波治疗仪行冲击波治疗。冲击压力9-34MPa，冲击频率5-10Hz，冲击次数2000 次。每周治疗1 次，共治疗3 次。治疗前向患者交代治疗时有轻度疼痛，要保持足部初始治疗姿势，防止因疼痛而反射性移动肢体，导致治疗失败，多数患者感觉受冲击部位有胀痛感，尤其是对准压痛点时明显。治疗后予冰敷治疗部位30min。

1.5 疗效评价方法

在治疗前和治疗1、2、3 次后，分别采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS) 评分对患者的疼痛程度进行评分，0分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛[5]。和美国足踝外科协会（AOFAS）Maryland 后足功能百分评分法[5]对患者的功能进行评价，满分为100 分，分数越高表示足功能越好。

2 结果

58 例患者均坚持完成3 次治疗，无局部皮肤淤血、神经损伤等并发症出现。患足疼痛VAS 评分，治疗前(6.55±0.32)分、治疗1 次后(5.03±0.25) 分、治疗2 次后(3.01±0.32 分、治疗3 次后(2.73±0.47)分；患足功能Maryland 评分，治疗前(68.58±2.12)分、治疗3 次(75.68±3.42) 分、治疗2 次(83.51±0.96) 分、治疗3 次(86.05±1.85)分。

3 讨论

跟痛症是临床中常见的慢性劳损性疾病，发病率高达10%，多发生于40 至70 岁的中老年人，男性多于女性，男女比例约2：1[6]。跖腱膜炎性跟痛症患者典型症状表现为足底内侧跖腱膜止点至跟骨内侧结节压痛，活动后加重，严重影响患者生活质量和行走功能。跖腱膜炎性跟痛症可能是多因素综合作用的结果。可能的危险因素包括肥胖、长时间站立或跳跃、足弓异常、踝背屈减少等。高张力刺激可能是诱发足底腱膜炎的力学因素。在足底软组织中，足跖腱膜承担着最大的张拉应力[7]。由于长期不良的运动姿势、过度负重、体育运动、军事训练等，足底跖腱膜受到反复过度的牵拉劳损，跟骨结节处应力异常增大，导致跖筋膜跟骨附着点局部组织轻微撕裂、出血、水肿，机体通过粘连、瘢痕、挛缩等形式修复受损的软组织，并代偿这种应力。修复完全，则无临床症状。若修复不全，应力持续存在，则局部出现疼痛、功能障碍[4]。

临床上针对跖腱膜炎性跟痛症的治疗分为保守治疗和手术治疗，保守治疗方法包括康复理疗、固定和矫正器、注射疗法，体外冲击波疗法、激光疗法、针灸疗法、口服非甾体抗炎药等[8]。手术疗法主要有开放性手术、小针刀松解术、跟骨钻孔减压术、跖腱膜部分切断术、激光消融术、内镜下微创手术等[9]。手术治疗术式多以针对跖腱膜的松解为主，虽近期疗效显著，但因其对跖腱膜的解剖结构造成破坏，致跖腱膜稳定功能下降，加剧足弓塌陷，进一步加剧足跖腱膜的牵拉应力，形成病理上的恶性循环，远期疗效欠佳，复发率高[10]。

体外冲击波是一种兼具声、光、力学特性的机械波，其特性在于周期短、频谱广。与其他理疗方法相比，体外冲击波在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸收，可直接到达人体深部位置[11-12]。冲击波进入人体后，在不同组织界面会产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以引起组织间的松解，促进微循环；压应力可以使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的[13]。这种拉应力和压应力会引起人体组织中所含的大量微小气泡在冲击波的作用下急速膨胀、破裂，出现高速液体微喷射，从而达到疏通闭塞的微细血管和松解关节软组织粘连的作用[14]。有学者提出冲击波的解痉作用是由于改善了肌肉的纤维化和局部软组织的粘弹性。冲击波的镇痛机制尚不完全明确，目前绝大多数学者认为冲击波可以通过抑制神经末梢以及改变感受器对疼痛的接受频率和感受器周围化学介质的合成，抑制疼痛信息的产生和传递，最终缓解疼痛[15]。

综上所述，体外冲击波疗法作为一种治疗跖腱膜炎性跟痛症的方法，已被大量应用于临床，由于冲击波治疗为非侵入性治疗，治疗快捷、高效，且不良反应小，近年来逐渐成为治疗肌肉骨骼疾病的重要手段[16]。其可能的作用原理包括：机械压力效应、空化效应、解痉效应、止痛效应等。体外冲击波疗法对跖腱膜炎性跟痛症患者的疼痛减轻和运动功能的恢复，提高生活质量，具有重要意义。体外冲击波作为治疗跖腱膜炎性跟痛症的一种非手术治疗方法，与其他传统方法相比，该方法具有以下优点：(1)操作简单；(2)损伤轻微；(3)治疗时间短；(4)术后恢复快；(5)治疗费用较低等优点，可在临床工作中广泛开展。