赵金龙，吴施国

（云南中医药大学，云南 昆明）

0 引言

乙型肝炎(Hepatitis B) 是由乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV) 感染引起的一种传染性疾病。慢性乙型肝炎（ChronicHepatitisB，CHB，简称慢乙肝）是指患者感染乙肝病毒（Hepatitis B Virus，HBV）后病程6 个月以上的肝脏慢性炎症，可分为HBeAg 阳性CHB 和HBeAg 阴性CHB。临床表现主要有乏力、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大、肝掌及蜘蛛痣等。全世界约有20 亿人曾经感染过乙肝病毒，慢性乙型肝炎患者约3.5 亿。作为乙肝大国，中国HBV 感染者约9000 万例，居于全球之冠。现有CHB患者约2800 万例，每年因肝硬化、肝癌等乙肝相关并发症死亡的患者高达26.3 万例[1,2]。严重危害着我国人民的身心健康。根据2017 年中国卫生和计划生育统计年鉴[3]，2016 年甲乙类法定报告传染病发病人数中，病毒性肝炎人数为1221479 人，位居第1 位。2016 年甲乙类法定报告传染病死亡人数中，病毒性肝炎人数为537 人，位居第4 位。甲乙类法定报告传染病发病率、死亡率中病毒性肝炎的发病率为89.11/10 万，位居第1 位，病毒性肝炎死亡率为0.04/10 万，位居艾滋病和肺结核之后。

1 慢性乙型肝炎的中医病因病机认识

黄敏等[4]认为中医历代医籍中未有“病毒性肝炎”的病原学疾病定义，从诊断学角度分析，与慢性乙型肝炎相关的描述有“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“痞满”、“臌胀”等。在《黄帝内经》中就有“黄疸”之名，并对其病因病机、症状进行了初步阐述。《金匮要略》则对肝病、黄疸的病因病机和辨证论治进行了专门篇章地论述，并一直影响至今，如将疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸，提出阳明发黄和太阴发黄，病机可从湿热、寒湿、瘀热等多方分析，辨证要点在于“辨寒热、辨气血、辨虚实”。

王薇等[5]提出慢性乙型肝炎的病因病机分为毒邪学说，正虚学说，气血学说和多因学说。多位医学研究者认为[6-8]慢性乙肝多为湿热之邪侵犯肝脾，气机失调而气滞血瘀致使迁延不愈。申弘等[9]认为湿热疫毒之邪，内侵机体，深伏肝血，暗耗肝正气，逾时而发病。张向磊等[10]认为慢乙肝既不属于外感六淫，也不符合内伤七情，具有传染性，但无流行性，发病既不属于温热病的卫气营血，也不属于上、中、下三焦辨证，应属于广义的温病范畴。李永华等[11]认为是因疫毒隐伏血分，当人体正气不足无力抗邪时发病，常因外感、情志、饮食、劳倦等因素诱发。本病的主要病机为素体脾虚、“杂气”入侵、湿毒为患、肝脾同病。病邪久居体内，病变由脾失运化、肝失疏泄转为脾虚湿盛、肝热血瘀，最终湿毒炽盛、热扰营血。病久则脉络瘀阻，瘀血内生，进而发展为肝硬化。

大多医家认为主要是疫毒之邪侵犯肝体，使得肝气郁滞，乘伐脾土，气血不畅而成肝郁、脾虚、瘀滞证象。毒邪久居人体，累及脾肾二脏，致脾肾亏虚，而脾虚蕴湿，湿蕴化热。

2 慢性乙型肝炎的中医分型论治

杜惠明[12]认为大多数中医学者每当提及乙型肝炎的中医病证名称时，分别归入胁痛、黄疸、急黄、癥积、臌胀、虚劳等。有的则主张直接采用西医病名。病名是一个诊断概念，应反映出该病的病因、病位、病性和正邪相互关系等本质特性，而胁痛、黄疸、癥积、臌胀等只是乙型肝炎在不同阶段的各种不同表现，并不反映乙型肝炎的本质特性，更不能用其中任何一种概括乙型肝炎，不宜长期沿用。

根据文献[13,14]大体可分为肝郁脾虚证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证等，其中最常见的为湿热蕴结型，肝郁脾虚型次之。这与大多医家对慢乙肝病因病机认识相符。

杨丽沙等[15]按中医诊断学及病毒性肝炎中医诊断标准将其分为10 型：肝郁脾虚型，脾气虚型，肝肾阴虚型，肝郁气滞型，心肝郁热，肺脾气虚型，肝血虚型，湿热内蕴型，气阴不足型，血瘀型。依据中华中医药学会肝胆病分会2017 年修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》，可以将慢性肝炎分为湿热内结证，肝郁脾虚证，肝肾阴虚证，瘀血阻络证，脾肾阳虚证共5 个证型[16]。

3 临床中医药治疗慢性乙型肝炎

现代医学对慢性乙型肝炎的治疗途径有三：第一是针对病因的抗病毒疗法；第二是针对病机的免疫调节疗法；第三是针对病理改变的修复肝组织疗法[17]。中医药针对病机的免疫调节疗法在临床上更为重要。临床常见的慢乙肝多为湿热蕴结型，许娟等[18]将湿热中阻型慢性乙肝患者124 例随机分为对照组和治疗组各62 例。2 组均予复方甘草酸苷胶囊治疗，治疗组再予柴杞汤治疗，药物组成：柴胡15g，枸杞20g，垂盆草20g，白花蛇舌草15g，珍珠草15g，丹参10g，生山楂10g，生麦芽10g，茯苓10g，白术10g，淮山药10g，甘草3g。结果显示：治疗24 周后，2 组血清中HBVDNA、HBeAg、HBsAg 水平均低于同组治疗后12 周(P＜0.05)；治疗组患者血清中HBV-DNA、HBeAg、HBsAg 水平在治疗后12周、治疗后24 周均低于同期对照组(P＜0.05)。总有效率治疗组为95.2%，对照组为82.3%，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。不良反应发生率治疗组为9.7%，对照组为11.3%，2 组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论可得：柴杞汤联合复方甘草酸苷治疗湿热中阻型乙肝患者，临床疗效显著，安全性高。陈日霞[19]在清肝解毒汤治疗慢性乙型肝炎肝脾湿热证的临床研究中，选用治疗组男性12 例（40.00%），女性18 例（60.00%），年龄从34岁到78 岁，平均年龄±s=54.78±13.22 岁；对照组男性11 例（36.67%），女性19 例（63.33%），年龄从33 岁到79 岁，平均年龄

调和肝脾方面，多采用调气疏肝，即针对患病脏腑。张永等[21]用益肝健脾饮治疗肝郁脾虚证，兼顾病程中出现的夹痰、夹瘀、夹湿，本方具有疏肝理气、养血活血、健脾化湿之功，研究结果表明患者胁肋疼痛、脘闷腹胀等临床症状、肝功能均明显改善，试验组HBV-DNA 及e 抗原阴转率分别为14.29% 和16.67%，对照组HBV-DNA 及e 抗原阴转率分别为5.26% 和3.33%，试验组的e 抗原转阴率及HBV-DNA 阴转率均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。临床单用中医药治疗会比西药治疗慢乙肝临床有更好效果但并不是很理想。阮连国[22]选40 例中医辨证为肝郁脾虚证的慢性乙型肝炎患者进行单独研究分析，采用随机双盲入组方法，20 例为恩替卡韦加安慰剂进行治疗，20 例为恩替卡韦联合肝脾调补方进行治疗。研究显示，肝脾调补方联合ETV 治疗慢性乙型肝炎可以提高生化学应答率，与单一恩替卡韦治疗比较，ALT 复常率，联合治疗组在12 周、24 周、48 周均优于单一恩替卡韦组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时还可以提高病毒学应答率，在HBsAg 值的变化两组比较，联合治疗组在48 周优于单一恩替卡韦组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在HBV-DNA 阴转率两组比较，联合治疗组要高于单一恩替卡韦组，但由于样本量小，无统计学意义。肝脾调补方联合ETV 治疗慢性乙型肝炎可以提高抗病毒疗效，恢复肝功能，促使HBV-DNA 阴转，可能与其具有一定的免疫调节作用相关，本研究证实肝脾调补方联合ETV 治疗慢性乙型肝炎，可以上调CD4+T 淋巴细胞计数、NK(CD3-CD56+)细胞计数、和细胞因子IL-12，两组比较P＜0.05，差异有统计学意义；同时联合治疗组可以下调CD4+CD25+Tregs 细胞计数，两组比较P＜0.05，差异有统计学意义，其确切机制值得进一步研究。

凌春萍等[23]选用70 例肝肾阴虚证慢性乙肝患者，治疗组35例，平均年龄34.28 岁，对照组35 例，平均年龄35.06 岁，两组可比性良好，差异无统计学意义。治疗组给予补肾养肝祛邪方颗粒剂和恩替卡韦分散片。中药颗粒剂方药组成：熟地黄20 g，白花蛇舌草15 g，茵陈12 g，白芍15 g，丹参15 g，覆盆子15 g，山茱萸15 g，五味子9 g，甘草5 g。采用免煎中药颗粒剂，用250mL 温开水冲化，分两次口服。对照组给予恩替卡韦分散片。治疗24 周后，治疗组总体临床疗效优于对照组（P＜0.05），治疗组症状、体征改善率优于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01），两组肝功能指标治疗组改善情况优于对照组（P＜0.01），治疗后两组患者的HBeAg 阴转率及HBeAb 阳转率均有提高，HBV-DNA 阴转率均下降，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义。方中药物滋肝肾之阴，同时佐以少许利湿祛邪之品，共奏补肾养肝祛邪之功。朱婷婷等[24]总结施卫兵教授论治慢性乙肝经验中，湿热邪毒是本病的关键，在治疗时当需清热解毒利湿，临床上常用辛香温燥和苦寒燥湿药物，而此类药物会耗伤肝阴，因肝肾同源，肝阴受损累及肾阴，久之则成肝肾阴虚之证。因此在治疗时既要避免苦寒之剂，也不能忽视理气疏肝之品的选用。

目前来说，在西药抗病毒治疗基础上增加中医药治疗是普遍行为。肾为人体先天之本，脾为后天之本，重视脾肾则是临床各医家常见的治法，从脾肾论治即是提高机体免疫力，祛除病邪。林云崖等[25]将67 例慢性乙型肝炎患者随机分为2 组，对照组31 例单用恩替卡韦治疗，治疗组36 例在对照组基础上加健脾补肾方(药物组成：白术、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、枸杞子、沙参、柴胡、白芍药、郁金、丹参、薄荷、橘叶、连翘、甘草)，疗程24 周。结果：治疗组肝功能复常率、HBeAg 转阴率、HBV-DNA 转阴率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组均优于对照组。陈英杰[26]在补肾健脾解毒方对慢性HBV 携带者免疫耐受的影响研究中，选用治疗组30 例慢性HBV 携带者，平均年龄±s=30.3±8.03 岁，对照组10 例健康志愿者平均年龄±s=31.4±8.14 岁，2 组差异无统计学意义，可比性良好。治疗组口服补肾健脾解毒方制成的胶囊，全方由淫羊藿30g、菟丝子10g、杜仲15g、怀牛膝15g、黄芪15g、白术15g、茯苓15g、猪苓10g、珍珠草15g、枳壳15g、郁金15g、枸杞子15g，共12 味中药组成。对照组口服安慰剂胶囊，主要生药成分为广藿香。治疗48 周后，结果提示：补肾健脾解毒方对慢性HBV 携带者的血清HBV DNA 有一定的抑制作用，但抑制作用强度偏弱，难以使血清HBV DNA 阴转。但补肾健脾解毒方对部分慢性HBV 携带者的高载量有较明显抑制作用。可使慢性HBV 携带者的血清HBsAg 有一定程度的下降。补肾健脾方扣合慢性乙肝携带者脾肾亏虚，湿热疫毒内伏的核心病机，扶正祛邪双管齐下，药简而力强。

刘冬厚等[27]认为正气亏虚时乙肝病毒携带持续存在的根本原因，在临床治疗时先温补脾肾，拟方：黄芪30g，党参30g，麸炒白术15g，灵芝30g，菟丝子20g，补骨脂20g，淫羊藿20g，枸杞子30g，黄精20g，升麻12g，柴胡12g，丹参20g。2 个月后，查ALT85U/L，AST76U/L。守方继服1 个月后，查ALT138U/L，AST106U/L，“乙肝两对半”为大三阳，HBV-DNA 为阳性。而患者表现为乏力、胁痛、尿黄、口苦干、舌红苔、黄腻。乃湿邪热毒内困之证，守方去升麻、柴胡、丹参，加虎杖30g、珍珠草30g、白花蛇舌草30g。同时服用恩替卡韦分散片0.5mg。治疗1 个月后症状减轻，ALT 96U/L；2 个月后临床症状完全消失，ALT 70U/L；3 个月后ALT、AST 均正常。“乙肝两对半”呈小三阳，HBV-DNA（定量内标法）未检出。检测肝纤维化四项均正常。对无症状的HBV携带者，此时HBV 感染属阴邪伏毒，蕴结于体内。机体阳气旺盛，可鼓舞正气，驱逐潜伏于体内的阴邪疫毒，并产生一系列临床表现，如胁痛、黄疸、尿黄、口干苦、舌红、苔黄腻等，此为机体欲逐邪外达所见的阴证转阳证之征。这时若因势利导，扶正同时予清热凉血、化湿解毒药，或合用西药抗病毒，与机体正气共同抗毒，即能收到良效。后停用恩替卡韦分散片，守方继服45 剂，病情保持稳定。

邓辉[28]将慢性乙型肝炎患者选用60 例瘀血阻络型患者作为研究对象，根据患者采用的不同治疗方法将其分为试验组与对照组，各30 例。对照组给予恩替卡韦片（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20080798，规格：0.1mg/片）口服治疗，0.5mg/次，1 次/d。试验组在此基础上采用中药膈下逐瘀汤治疗，药方包含五灵脂20g、当归、延胡索各15g，川芎、赤芍、丹皮、乌药、甘草、香附、枳壳各10g，桃仁、红花各6g，以水煎药，1 剂/d，取汁400mL，分2 次服用。结果显示：治疗前，两组各项血清肝纤维化指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组各项血清肝纤维化指标水平均低于治疗前，且试验组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论可得：针对瘀血阻络型慢性乙型肝炎患者，联合膈下逐瘀汤与恩替卡韦片治疗，效果显著，能够促进患者血清肝纤维化指标的改善。从疾病的慢性进程来看，使用中医药可以对治疗慢乙肝的预后产生积极效果，有助于改变肝脏纤维化进程，降低肝硬化概率。

4 总结和展望

传统认为HBeAg 阳性CHB 意味着病毒处于复制活跃期，通俗称为慢性乙肝“大三阳”。而HBeAg 阴性CHB 意味着病毒处于复制低活跃期，通俗称为慢性乙肝“小三阳”。现有的抗病毒治疗方案可以显著减少血清和肝组织HBV 载量，但不能清除HBV感染而达到“完全”治愈，停药后容易复发，导致许多患者需要长期、甚至终身接受核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗，其根本的原因是肝细胞核内存在具有转录活性的共价闭合环状DNA（ccc DNA）。因此检查乙肝病毒DNA 量是诊断慢乙肝的重要指标[29]。

对于乙肝的实质问题即清除乙肝病毒等无明确疗效。目前，所用的抗病毒药难以短期内完全清除HBV-DNA，特别是HBsAb的产生并非抗病毒药所能为之，完全依赖于人体正常免疫功能的恢复。抗病毒药物用多久才完全遏制肝组织内的乙肝病毒，目前尚无定论，而长期使用某种抗病毒药会产生耐药性以至降低抗病毒效果[27]。若完全治愈慢乙肝，须要人体强盛的免疫功能。从多类文献研究看待单纯中药治疗慢性乙肝更多是解决一些表面问题，如缓解症状、改善肝功等。中药处方不可能面面俱到，发挥中医长处，抓住主要矛盾，逐层解决，才能使中医药在治疗乙肝中产生更强作用[30]。

综上所述，中医对慢性乙型肝炎具有合理的病因病机认识，证型分类及治疗方药。不过临床病情具有复杂性，病证兼夹，证型多样。根据中医药治疗肝病的基本思路和思想，结合西医基本理论，运用现代信息技术，对现代中医药治疗乙肝的处方用药进行总结、整理和归纳，对各位医家治疗慢性乙肝用药特点与特色的广泛总结，进一步发掘各位医家及临床一线医师对治疗慢性乙肝的学术经验和用药特点，更加系统性、规范性的处方用药总结和统计。进一步研究乙肝中医证型治法与处方用药的规律及特点，适当拓展中医证型，对治则治法进行完善和补充。进一步挖掘中医药治疗乙肝的处方用药的新思路和新方法。探究中医药在改善肝功能、保护肝脏、提高机体免疫力、改善临床症状方面的作用，为临床中医治疗慢性乙肝提供更全面充分的治疗理论依据与临床经验。