孙 琳 杨晓秋 李 南 周泽军 左 蕾

（重庆医科大学附属第一医院疼痛科，重庆400016）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 为带状疱疹皮损愈合后持续1 个月及以上的疼痛，老年人是带状疱疹后神经痛的高发人群，60 岁以上病人由带状疱疹发展为PHN 的概率高达约65%，70 岁以上可达75%，PHN 可侵犯全身包括头面部、胸背部、腰腹部、四肢的感觉神经，发病机制尚不明确，迄今为止对PHN 尚无特效疗法[1～3]。采用如加巴喷丁或普瑞巴林及三环类抗抑郁药等联合治疗、外周神经阻滞、射频调节或毁损后仍疼痛反复[4,5]。硬膜外自控镇痛 (patient-controlled epidural analgesia, PCEA) 联合药物治疗是最常用治疗PHN的方法之一，而CT 引导下的脉冲射频靶向胸背根神经节调节PHN 安全有效，可急性期进行早期干预治疗[6]。国内外有研究发现脉冲射频对PHN 和枕后神经痛有效[7]，还有研究发现周围神经脉冲射频和三叉神经半月神经节脉冲射频治疗三叉神经PHN有效，后者可改善病人的生活质量[8]。但PCEA 及背根神经节或三叉神经半月节治疗方式相对于老年人特别是合并有糖尿病、肿瘤及肺部疾病等合并症多的病人治疗风险较高，而周围神经脉冲射频即具有脉冲射频危险小、定位准确、不破坏神经、可重复操作的特点，对于老年病人又有治疗风险低的优点，目前国内外对于周围神经脉冲射频在老年PHN尤其合并症多病人的治疗中研究较少，因此，本研究拟通过回顾性分析我院彩超引导下周围神经脉冲射频与周围神经阻滞治疗老年PHN 临床疗效，探讨周围神经脉冲射频是否可作为老年PHN 病人的首选治疗，并对其原因进行分析。

方 法

1.一般资料

本研究取得了重庆医科大学附属第一医院伦理审批通过。选取我科2019 年1 月至2019 年12 月收治的行周围神经阻滞治疗或周围神经脉冲射频治疗的带状疱疹后神经痛且年龄≥60 岁老年病人作为研究对象，根据是否行周围神经脉冲射频治疗分成两组：PL 组（行周围神经阻滞治疗）、PR 组（行周围神经脉冲射频治疗）。

纳入标准：①年龄≥60 岁；②依据《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[1]诊断标准诊断明确的带状疱疹后神经痛；③住院期间行周围神经阻滞治疗或周围神经脉冲射频治疗。

排除标准：①严重心、肺、肝、肾功能不全；②血糖控制不佳，住院期间空腹血糖大于10 mmol/L的病人。

2.方法

本研究共纳入79 例符合纳入标准的带状疱疹后神经痛病人，两组病人一般资料比较无统计学差异 (P > 0.05)。

PL 组：59 例，其中男32 例，女27 例；年龄60～85 岁，平均 (70.0±8.3) 岁；病程1～36 月，平均 (6.7±16.0)月，行三叉神经外周神经（包括眶上、眶下、颏神经）阻滞35 例，颈丛阻滞14 例，肋间神经阻滞10 例。该组病人入院后完善辅助检查无禁忌且签署知情同意书，住院期间成功行3 次周围神经阻滞治疗（包括三叉神经外周神经眶上、眶下、颏神经阻滞、颈丛阻滞、肋间神经阻滞），未行周围神经脉冲射频治疗。PL 组病人推入治疗室后，对其常规心电监护，常规消毒、铺巾，依据病患的具体疼痛部位支配神经位置，彩超引导下实施周围神经阻滞，注入消炎镇痛液3～5 ml （消炎镇痛液配置药物：2%利多卡因和/或1%罗哌卡因 + 0.9%生理盐水3 ml + 维生素B120.5 mg）。每次周围神经阻滞间隔0～1 天，镇痛液中未添加糖皮质激素。确认局部麻醉药物作用期间疼痛区域完全覆盖。

PR 组：20 例，其中男12 例，女8 例，年龄60～84 岁， 平均(67.7±6.2) 岁；病程1～84 月，平均为 (4.9±9.1)月。行三叉神经外周神经（包括眶上、眶下、颏神经）射频12 例，颈丛射频5 例，肋间神经射频3 例。该组病人入院后完善辅助检查无禁忌且签署知情同意书，住院期间成功行周围神经脉冲射频治疗（包括三叉神经外周神经眶上、眶下、颏神经、颈浅丛、肋间神经）。该组病人行周围神经脉冲射频前成功行周围神经阻滞1 次（阻滞方法同PL 组），确认局部麻醉药物作用期间疼痛区域完全覆盖，局部麻醉药物作用消失后仍感疼痛，了解并愿行周围神经脉冲射频治疗纳入PR 组。PR组病人推入治疗室后，对其常规心电监护，常规消毒、铺巾，依据病患的具体疼痛部位支配神经位置，彩超引导下实施，用长10 cm、裸露针尖5 mm 的射频套针进行穿刺，采取彩超引导实时定位及周围感觉和运动神经电刺激定位：50 Hz，0.3 V 能诱发出原疼痛区酸、胀、麻、刺等感觉；2 Hz，低于1.0 V，刺激不能诱发出原疼痛支配神经所支配肌肉抽动。 采取脉冲射频治疗，设置温度42°，频率10 Hz，脉宽20 ms，时间240 s 3 个循环。治疗后观察30 min 送回病房予以心电监护24 h。

3.观察指标

记录两组病人性别、年龄、病程、有无糖尿病、肿瘤史、贫血、慢性阻塞性肺病等肺部疾病史等合并症、治疗前后给予镇痛药物及抗惊厥药物情况，治疗前后、出院时、出院后1 周、出院后1 月疼痛数字评分法 (numerical rating scale, NRS) 评分，治疗后出院前有无再次给予神经阻滞治疗，记录有无并发症。抗惊厥药剂量转换为普瑞巴林等效剂量[9]，镇痛药物剂量转换为口服吗啡等效剂量[10]。

4.统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0 对所得数据进行分析与处理。计量资料以均数±标准差 (±SD) 表示，符合正态分布数据并用独立样本t 检验；以%表示计数资料，用卡方检验。P < 0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

PL 组59 例中有糖尿病、肿瘤史、贫血、慢性阻塞性肺病等肺部疾病史等合并症共35 例。PR 组20 例中有糖尿病、肿瘤史、贫血、慢性阻塞性肺病等肺部疾病史等合并症共13 例，两组病人比较差异无统计学差异 (P > 0.05)。两组间治疗前及治疗后镇痛药物剂量无显著性差异，而两组组内治疗前后镇痛药物剂量比较有显著性差异 (P < 0.05)，两组治疗后较治疗前镇痛药物剂量显著降低（见表1）。

两组间治疗前后及出院时NRS 评分无显著性差异，PR 组出院1 周后及1 个月后NRS 评分较PL组显著降低 (P < 0.05)。两组组内治疗后、出院时、出院1 周后及1 个月后NRS 评分较治疗前显著降低 (P < 0.05)。PL 组出院时NRS 评分较治疗后显著降低，出院1 周后及1 个月后NRS 评分较治疗后及出院时显著增高，出院1 个月后NRS 评分较出院1周后显著增高 (P < 0.05)。PR 组出院时NRS 评分较治疗后NRS 评分显著降低，出院1 周后及1 个月后NRS 评分较治疗后无显著性差异，出院1 周后NRS评分较出院时无显著性差异，出院1 个月后NRS 评分较出院时和出院1周后显著增高（P < 0.05，见表2）。

表 1 两组镇痛药物当量比较Table 1 Comparison of analgesic equivalents between the two groups

表2 两组治疗前后及出院时、出院1 周及1 月后NRS 评分比较Table 2 Comparison of NRS score before and after treatment, even on discharge, 1 week and 1 month after discharge between the two groups

两组治疗后需要额外行神经阻滞控制疼痛的病人 中，PL 组39 例 (66.1%)，PR 组10 例 (50.0%)，统计结果无显著性差异 (P > 0.05，见表3)。两组治疗中均无严重并发症，PL 组额外的神经阻滞是在3 次成功周围神经阻滞治疗后病人因疼痛不能耐受 (NRS > 3) 继续给予周围神经阻滞，PR 组是在成功行周围神经脉冲射频治疗3 日后病人因疼痛不能耐受 (NRS > 3) 继续给予周围神经阻滞，两组均在彩超引导下行周围神经阻滞，注入消炎镇痛液3～5 ml（消炎镇痛液配置药物：2%利多卡因和/或1%罗哌卡因 + 0.9%生理盐水3 ml +维生素B120.5 mg）。

表 3 两组治疗后需要额外行神经阻滞比较Table 3 Comparison of additional nerve block required after treatment between the two groups

讨 论

由于老年PHN 病人病程较长，年龄较大，通常合并有高血压、糖尿病、肾功能不全、肿瘤、慢性阻塞性肺病等慢性疾病，长期服用药物治疗，更容易受到潜在有害的药物相互作用和与治疗相关的不良反应，从而限制PHN 治疗的效果[11]。PHN 病人目前口服治疗PHN 药物主要包括阿片类药物、非甾体类消炎镇痛药、抗抑郁药和抗癫痫药等，在缓解疼痛时带来的不良反应如头晕、便秘和嗜睡等也需重视[12]。部分病人因不耐受而被迫停药，此时使用非药物治疗如神经阻滞和神经调节治疗具有非常重要的意义。PHN 病人早期使用神经阻滞的方法，可以阻断周围神经传导，防止中枢神经系统敏化，减轻疼痛症状[13]，可降低炎性反应，促进血液循环，改善局部血流，阻断神经病理性疼痛的恶性循环[14]。超声可实时观察解剖结构，提高穿刺安全性和准确性，避免组织、神经、内脏损伤以及其他严重并发症[15]，外周神经介入治疗在疼痛科的应用逐渐普遍。虽然神经阻滞被广泛应用，但作用时间短、容易复发，这与本研究中老年PHN 病人出院1 周开始疼痛有反复相一致。本研究通过回顾性分析发现经彩超引导下周围神经脉冲射频与周围神经阻滞治疗老年PHN 病人均可使镇痛药物剂量明显减少、疼痛评分下降，且安全无严重并发症。脉冲射频是通过射频仪发出间断脉冲式电流传导至针尖垂直方向的神经组织局部形成高电压调节神经功能，缓解疼痛。而脉冲间隙时间组织温度被扩散，电极尖端温度< 42度，无蛋白凝固作用，不会破坏痛觉冲动传递和运动神经结构与功能。其治疗PHN 的机制通过神经调控作用而非毁损作用而实现镇痛效果[16,17]，可能与产生神经热离断效应，改变突触传递，细胞形态和脊髓背角浅层c-fos 基因表达，减弱小胶质细胞的活化，逆阻断小无髓神经纤维的异常神经冲动的传播，增加去甲肾上腺素和5-羟色胺激活脊髓下行抑制系统，调节中枢疼痛介质水平，改变神经元基因的表达相关[18]。因此，其远期疗效优于神经阻滞。

本研究中，彩超引导下周围神经脉冲射频治疗老年PHN 病人可使镇痛药物剂量明显减少，疼痛评分下降，需要额外神经阻滞病人数量比例相对更低，安全无严重并发症，随访出院后1 个月病人疼痛评分仍为轻度，较神经阻滞组显著降低，证明彩超引导下周围神经脉冲射频治疗老年PHN 病人安全有效，且持续时间较长。虽然PCEA 联合药物治疗是最常用治疗PHN 的方法之一，DSA 引导下背根神经节脉冲射频治疗PHN 疗效可持续到术后6个月[19]，但是此两种治疗方式相对于老年特别是合并有糖尿病、肿瘤及肺部疾病等合并症多病人治疗风险较高。而周围神经脉冲射频即具有脉冲射频危险小、定位准确、不破坏神经、可重复操作的特点，对于老年病人又有治疗风险低的优点，可作为老年PHN 合并症多病人的首选治疗。

本研究不足之处在于为回顾性研究，病人病程跨度大、样本量少，今后将扩大样本进行深入病程分段的前瞻性研究。

综上所述，彩超引导下周围神经脉冲射频与周围神经阻滞治疗老年病人PHN 均可使镇痛药物剂量明显减少，疼痛评分下降，且安全无严重并发症，但彩超引导下周围神经脉冲射频治疗远期疗效更佳。