于秋香，郭文辉，孙香娟

（1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

性早熟（precocious puberty）是女孩在8 岁之前、男孩在9 岁之前出现性发育征象，为小儿常见的内分泌疾病之一[2]。可分为中枢性性早熟和外周性性早熟，以中枢性性早熟最常见。性早熟可影响部分患儿身高，并因提早发育，而出现一系列的心理问题。当今数据显示，儿童性早熟的发病率约为1/5000-1/10000，女孩约为男孩的5-10 倍[3]。如今小儿因性早熟就诊比例亦逐步升高。临床表现本病可归属中医学“乳疠”“月经先期”等范畴。

1 性早熟不离肾实证

钱乙在《小儿药证直诀·五脏所主》：载“肾主虚，无实也。”故此后“肾无实证”多为后代医家所推崇，其理法方药也多从“肾虚”论治，此种思想延续至今，性早熟虽与肾虚证密不可分，然而在小儿体质、社会环境、发病因素等影响因素下，性早熟的病机已不再仅仅与肾虚有关，故单从肾虚角度治疗性早熟并不能完全适用所有的性早熟患儿，临床应用及疗效亦受到了限制。不可否认肾病多虚，但也不可完全否定肾实证的存在。肾实证多有感受外邪或他脏传入，性早熟亦有肾实证。

2 肾实证之说，渊远流长

《灵枢·本神》曰：“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”《内经》中诸多病证皆属于肾实证的范畴。汉·华佗《中藏经》曰：“肾者……实则烦闷，脐下重；”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“肾气盛为志有余，则病腹胀飧泄……是为肾气之实也。”唐·孙思邈《千金要方》曰：“病苦痹，身热心痛……足逆热烦，名曰肾实热也。”钱乙也并没有完全否定肾实证的存在，《证治准绳·幼科》：“肾本无实，不可泻，若小儿脉洪而实，钱氏予地黄丸加生地黄，去山茱萸泻之。”反映了钱乙用生地黄治疗肾实证。即在病理发展的特殊阶段也可出现肾实证。国医大师周仲瑛认为[4]“肾为水火之脏 ”，肾实用泻肾法，当从水火求之。并将泻肾分为四法：泻水邪、泻相火、泻湿热 、泻浊瘀。黄伟[5]论及小儿在外邪及内脏功能失调下，也可出现肾实证。林甦[1]也论及关于性早熟的辨证主证为阴虚火旺证，兼证痰湿壅滞证和肝郁化火证，而此处所论及兼证，亦为实证范畴。

3 肾精有余，天癸早至

性早熟的核心，在于肾精-天癸-下丘脑-垂体-性腺轴的提前发育，功能亢进。即《冯氏锦囊秘录·女科精要》所载“凡女人禀赋旺，则十三岁即行，禀赋怯，则逾二七。”人体正常的发育与性腺的成熟，主要与天癸的期至有关，天癸隶属于肾精范畴，是肾气在主导人类生殖方面的重要分支，所谓肾主生殖，即是通过天癸实现的。换言之，天癸是肾气在生命的育龄阶段产生的特殊内涵，肾的阴阳失调导致天癸时限性异常从而引发本病，性早熟的患儿，天癸过早出现，实质在于肾气过旺，肾精溢满，激发天癸产生作用于下丘脑-垂体-性腺轴，从而促进患儿性腺器官发育及其他一系列早熟综合征的出现。方立曙[5]也论及“天癸是肾精、肾气充盛而成，以肾精有余解释天癸早成，提前来至，既符合天癸的定义，也符合现今性早熟儿童的生理特性。”故从肾实论治性早熟不仅是对于现代中医论治性早熟的补充，更是中医与时俱进，在当代环境下，探讨性早熟治疗的新思路。

4 泻肾四法治疗性早熟

肾为先天之本，脾乃后天之本，小儿生长发育除了受先天肾精影响，最主要受后天水谷滋养，若喂养不当，肆意饮食，致脾气运达不畅，乃生湿生热，土旺刑水，肾受土邪，相火妄动，则天癸早至，性腺发育。肝者罢极之本，主疏泻调达，冲任为其所制，肝木肾水，木得水养则盛，若肾精早充，肝木过旺，则见冲任二脉先期盛满，女子月事不至而至，男子精气溢泻。肺肾乃上下之脏，燥邪伤肺，肺阴不汲肾水，肾火虚灼，相火妄动而早发育。此泻肾四法，分别从脾治、从肝治、从肾治、从肺治。

4.1 清脾泻肾法

纵观当下性早熟患儿，多有长期营养过盛，过食肥甘厚味，体态肥胖。脾脏喜清喜燥，吴达《医学求是》所说：“脾燥则升”，若为湿困，则脾气不升，易致痰湿阻滞，湿浊下流犯肾，脾之湿相刑于肾，肾受土邪，乃湿热之证，湿热胶着，久蕴化火，相火妄动，天癸早至，导致第二性征早现。如《素问·至真要大论》载：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”脾肾湿热的小儿也有因时、因地之因素，如久居潮湿闷热之地，湿热之邪过度瘀积。脾为湿阻，运化排泄受阻，累积体内，易成积滞；或禀赋先天父母体质之不足，舌苔白腻舌胖大可见齿痕，为脾运化不佳，若后天饮食不节，伤及脾胃，久而久之成肥胖小儿，其脂积结痰与湿，痰热化火，冲任不调，天癸不期而至而现早熟之征。主要证候为女孩提前出现乳房发育，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，月经来潮；伴形体偏肥胖，胸闷叹息，肢体困重，多食肥甘，脾气急躁，口臭，烦渴易饿，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治以泻脾胃伏火。可选方：泻黄散（《小儿药证直诀》）合知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减；常用药物为藿香、栀子、石膏、防风、甘草、知母、黄柏、生地黄、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻。临床加减：乳房硬结明显者，加橘核、浙贝母、麦芽、山慈菇、皂角刺；阴道分泌物多者，加芡实；外阴瘙痒者，加地肤子、白鲜皮。心火旺盛者，加灯心草；小便不利者，加芦根；若湿重于热者，加白术、白扁豆健脾渗湿，加泽泻、海藻、磁石、玄参泻肾水邪气；若热重于湿者，加栀子、黄芩、薏苡仁清热燥湿。

4.2 清肝泻肾法

性早熟与天癸的充盛直接相关，天癸虽受肾气盛衰的支配，但与肝亦有密切关系。肝主疏泄，天癸虽藏于肾，但其按时泄溢则有赖于肝气疏泄调达。肝肾疏泄封藏协调、阴阳消长的动态平衡，“天癸”的周期变化正常，天癸才能充分发挥其生理作用。肝与天癸的关系，在生理上也表现在肝血与肾精的关系上。精能化血、血能化精，肾者肝之母，肝的疏泄依赖肾精的资助而充实，当下小儿补益太过或受外来药物激素影响，肾精早充，肝木得肾精充养太盛，相火妄动，则疏泄太过，致冲任二脉不循常道，“足厥阴肝经……循股阴……环阴器……上贯膈，布胸胁……”，即肝经与性早熟女童乳房过早发育及带下、月经来潮等主症直接相关。此母病及子，当清肝泻肾。《格致余论·相火论》曰：“相火寄于肝肾两部，肝属木而肾属水也”。《医宗必读·乙癸同源论》“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”。主要证候：女孩提前出现乳房发育，可有乳房胀痛，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，月经来潮；伴烦躁易怒，情绪抑郁，胸胁胀闷，头晕胀痛，面红目赤，失眠多梦，溲赤便秘，口苦咽干，舌红、苔黄，脉弦数。治以清泻肝胆实火，清利肝胆湿热，可选方：龙胆泻肝汤（《医方集解》）合知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减；常用药物：龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、车前草、柴胡、当归、生地、黄柏、牡丹皮、泽泻、茯苓；临床加减：乳房胀痛者，加郁金、青皮；肝气郁结者，加香附、薄荷，带下黄臭者，加黄芩、椿皮；热证甚者，加黄连；便秘者，加决明子、瓜蒌子。

4.3 化浊泻肾法

《证治准绳·幼科》：“肾之为脏，水脏也，天一生水，受气之初，先生两肾。”当今社会大部分母亲妊娠时即营养过剩，导致胎儿先天禀赋强于古时，生活优渥亦是性早熟的诱因。性早熟属天癸不至而至者。当属于肾精早充，冲任先行。肾为先天之本，主元阴元阳。冲任二脉均属于肾，而冲为血海，任主胞胎。肾实，须泽泻泻之。“肾本无实，不可泻，若小儿脉洪而实，钱氏予地黄丸加生地黄，去山茱萸泻之。”钱乙在小儿药证直诀中亦提出来生地黄治疗肾实证。主要证候：女孩提前出现乳房发育，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，月经来潮；伴五心烦热，潮热，怕热，颧红，盗汗，烦躁易怒，咽干口燥，小便短黄，大便干结，舌红绛、少苔或无苔，脉细数。治以化浊泻肾。可选方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。常用药物：知母、黄柏、生地黄、牡丹皮、泽泻、茯苓、山茱萸、山药、女贞子。临床加减：阴虚明显者，加玄参、龟甲（先煎）、天冬；盗汗者，加五味子、浮小麦；五心烦热、潮热者，加地骨皮、莲子心；君相火旺、心烦不宁者，加黄连、酸枣仁、百合、栀子、丹参；月经来潮者，加墨旱莲、仙鹤草、白茅根；伴口苦、心烦等肝火旺者，选加栀子、夏枯草、龙胆草。湿热盛者：加老鹳草、豨签草。

4.4 清肺泻肾法

燥邪伤肺，致肺阴亏虚，肺阴不能下汲肾水，肾火内灼。《奇效良方·卷之七·燥门》云：“食味过浓，辛热太多，醇酒炙肉，皆能偏助狂火，而损害真阴，阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚为诸病。”从而累及肺肾，肺金与肾水在生理上联系紧密，在病理病机上也相互影响。肾为五液，化为五湿，相火逼肾，肾水上行，乘心之虚，而入手少阴，心火炎上而入肺，欺其不胜已也，皮毛以是而开，腠理玄府不闭，汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤，故此证候性早熟患儿亦可见痤疮等皮肤问题。主要证候：女孩提前出现乳房发育，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，月经来潮；伴咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴，胸满胁痛，痤疮，小便短黄，大便干结，舌干少苔，脉细数。治以清燥润肺，降火泻肾。可选方：清燥救肺汤（《医门法律》加减，常用药物：桑叶、石膏、甘草、枇杷叶、太子参、麦门冬、杏仁、知母、黄柏、生地黄、牡丹皮、泽泻、茯苓、山茱萸。临床加减：肺热壅盛者，加鱼腥草、虎杖，阴虚明显者，加玄参、天冬，五心烦热、潮热者，加地骨皮、莲子心，乳房硬结明显者，加橘核、浙贝母、麦芽、山慈菇、皂角刺；伴发痤疮者，加泽泻、车前子、萆薢、猪苓和活血化瘀之益母草、牛膝、麝香、血余炭等。

5 结语

性早熟的发生病因及病机复杂多样，如今的高发病率与当今社会的发展密不可分，生活条件的改变，性早熟患儿临床的表现，不可否认肾实证的存在，遵内经之言，“虚者补之，实者泻之”，辨证论治乃中医学的精髓，肾精过余即可泻之。但在临床应用中，应严格把握泻法的度，中病及止，勿泻而太过，最终影响患儿正常发育。对性早熟患儿辩证使用运脾清肾、泻肝清肾、化浊泻肾、清肺泻肾的方法，使机体达到平衡，肾精-天癸-下丘脑-垂体-性腺轴机能恢复正常，性早熟自然能得到较好的控制。

6 病案举隅

病例一：聂某某（ID：3630449），女，7 岁，出生日期：2012-08-28 身高：120cm 体重：22kg 主诉：发现乳房长大2+月。症见：患儿双侧乳房长大，右侧稍大于左侧，双乳房长大，均为B2 期，无压痛、胀痛，无瘙痒，无阴道分泌物，未查见阴毛生长，阴唇颜色未见加深，平素脾气易急躁，小便偏黄，大便干，舌质红、苔黄，脉象数。骨龄：右腕部7 个腕骨显示：右腕桡骨及掌指骨垢线清晰；乳腺超声：双侧乳头深面均查及腺体回声，右侧范围约22×19mm，厚度约5mm；左侧范围约21×20cm，厚度约5.5mm，中央区回声较弱，未见异常血流信号。腋窝：双侧腋窝未见确切肿大淋巴结回声，双侧乳房发育。子宫超声：子宫大小约2.7×1.5×1.0cm，右侧卵巢大小约2.6×1.4×1.0cm，左侧卵巢大小约2.6×1.4×0.9cm，卵泡最大0.8×0.6cm.诊断为乳疬-脾胃伏火证，初诊08-26 予以泻黄散加减：藿香10g 栀子10g 石膏15g 防风8g 山慈菇10g 浙贝母10g 郁金10g 柴胡10g 黄芩10g 天花粉10g 鱼腥草15g 黄柏10g知母10g 建曲10g 灯心草2g，免煎颗粒，水冲服，1 日2 次，共10 剂，二诊（09-07）：患儿乳房硬结较前柔软，脾气较前好转，舌质淡红，脉细数，守方减郁金和灯心草，加用昆布10g 消痰散结，苍术.再服用10 剂，三诊：09-20 乳房硬结较前明显柔软，脾气明显收敛，舌质淡红，脉细数，上方去鱼腥草，加用天冬以养阴生津。目前患儿乳房已恢复发育前水平。

病 例 二：蒋 某 某（ID：3612500），女，6 岁7 月，出 生 日 期：2012-12-31，身高：115cm；体重：19kg；主诉：发现右侧乳房长大10+天症见：右侧乳房长大，疼痛，乳房局部压痛，乳房B2 期，内裤无异常分泌物，无阴毛。脾气易急躁，纳差，夜寐欠安，小便偏黄，大便稍干，舌质红、少苔，脉象细数。骨龄：相当于6.1 岁；子宫：子宫大小约1.8×1.3×1.1cm，右侧卵巢大小约1.0×0.8×0.6cm，左侧卵巢大小约1.1×0.9×0.8cm，双侧卵巢分别探及2-3 个小卵泡，最大约0.4×0.3cm；乳腺超声：双侧乳头深面均查及腺体回声，右侧范围约19×20mm，厚度约4mm；左侧范围约18×20cm，厚度约5.3mm，中央区回声较弱，未见异常血流信号。诊断为乳疬-阴虚火旺证初诊（07-10）予以知柏地黄丸加减：知母10g 黄柏10g 生地10g 茯苓10g 泽泻10g 丹皮10g 山药10g 山茱萸8g 麦芽15g山慈菇10g 浙贝母10g 夏枯全草10g 萆薢10g 白茅根10g 免煎颗粒，水冲服，1 日2 次，共10 剂，二诊（07-30）患儿脾气明显收敛，纳可，二便调。守方去夏枯全草及白茅根，加用老鹳草10g、豨签草10g 去湿热，芡实10g 健脾祛湿；三诊（08-16），患儿乳房已无硬结，守方去浙贝母，加用丹参10g 清心活血，猫爪草10g 以散结。随访2 月，患儿乳房未再发育。

病例三：许某某（ID：032133）女，年龄：8 岁，出生日期：2010-01-10 身高：123cm 体重：24Kg 主诉：发现阴毛发育4 月余，右侧乳房发育1 月余症见：患儿家属于4 月前发现患儿无明显诱因出现阴毛发育，无阴道分泌物，无阴道出血，无双侧乳房发育，行腹部彩超示：子宫大小约2.7×1.0×0.7cm，右侧卵巢大小约2.0×1.0×0.7cm，左侧卵巢大小约2.0×1.0×0.8cm；骨龄测定示：骨龄相当于8 岁，成年预测身高162cm。乳腺超声：双侧乳头深面均查及腺体回声，右侧范围约18×21mm，厚度约4mm；左侧范围约19×20cm，厚度约4.8mm，中央区回声较弱，未见异常血流信号。1 月前，患儿家属观察患儿右侧乳房发育，无明显酸胀感，有轻压痛，阴毛发育，无内裤分泌物，无阴道出血，患儿乳房发育（有压痛，无明显酸胀感），乳房分期约B2，阴道未查见分泌物。平素脾气易急躁，夜寐欠安，口干口苦，小便偏黄，大便干，舌质红、苔黄，脉弦数。诊断为：乳疬-相火妄动证，初诊（2018-03-30），予以龙胆泻肝汤加减，处方予以柴胡10g 栀子10g 白芍15g 瓜蒌子10g 夏枯草15g 生地10g 山药15g 山萸肉10g 茯苓15g 丹皮10g泽泻10g 知母10g 黄柏15g 蒺藜10g 郁金10g 皂角刺10g 麦芽10g。二诊（05-07）乳房较前缩小，变软，现左侧稍饱满，脾气较前稍好转，小便稍黄，大便可。上方减去瓜蒌子、丹皮、泽泻、知母，予以香附5g 疏肝解郁、理气宽中，黄芩8g 清热燥湿。三诊（2019-1-31），患儿左侧乳房较前变小、变软，右侧已恢复至正常水平，继续予以守方加减，上方减去生地、山药、山萸肉、黄柏，予以当归8g补血活血、薄荷8g 疏肝理气、半夏8g 消痞散结。随访8 月，患儿乳房发育稳定。

病例四：江某某（ID：3671576），女，7 岁，出生日期：2012-02-22，身高：140cm 体重：32kg 发现双侧乳房长大4 月：双侧乳房发育，直径约2cm，伴胀痛，无瘙痒，乳房分期约B2，无疼痛，有压痛，偶尔自觉胀痒，阴道少量分泌物，未查见阴毛生长，阴唇颜色未见加深，无阴道及外阴瘙痒、疼痛。纳眠可，二便正常。舌质稍红、苔薄黄，脉数。行腹部超声：右侧卵巢大小约2.6×1.7×1.3cm，左侧卵巢大小约2.5×1.7×1.4cm，双侧卵巢探及数个小卵泡，最大约0.7×0.6cm.骨龄：骨龄提前，大于97 百分位，相当于9.3 岁。乳腺超声：双侧乳头深面均查及腺体回声，右侧范围约19×22mm，厚度约4.5mm；左侧范围约19×20cm，厚度约5.2mm，中央区回声较弱，未见异常血流信号。诊断为：乳疬-脾胃伏火证，2019-08-24 初诊，予以泻黄散加减：藿香10g 栀子10g 石膏10g 防风8g 杏仁10g 桔梗10g 夏枯草15g 粉葛15g 赤芍10g 绞股蓝15g 天冬15g 山慈菇10g 昆布15g 建曲15g.08-31 二诊：患儿乳房较前变小、变软，诉鼻燥，口渴，舌红少苔，脉数，结合气候时令，诊断为乳疬-燥热伤肺，予以清燥救肺汤加减。处方如下：太子参10g 麦冬15g石膏15g 枇杷叶15g 杏仁10g 葶苈子10g 天冬15g 地黄15g 厚朴10g 知母15g 鱼腥草15g 西青果10g 虎杖10g 山慈菇15g 浙贝母15g，随访2 月，患儿乳房未再发育。