范秋宏，刘玲玉，陈沛，李朝敏

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

糖尿病皮肤瘙痒症是糖尿病所并发的一种皮肤损害[1]，该病是在糖尿患者中出现的一种除外由原发性皮肤损害所引起的，以反复发作性的皮肤瘙痒为主症的一类疾病，由于局部或全身瘙痒不适，患者反复搔抓皮肤而致破损，久可见血痂，皮肤粗糙、局部皮肤增生肥厚等[2]，上述症状长期存在，易导致烦躁、焦虑、忧郁、失眠、食欲不振等心理和神经精神障碍[3]。糖尿病皮肤瘙痒症在祖国医学相关文献中并无该病名记载，但可将其归属于“消渴”、“痒症”、“风瘙痒”、“痒风”等疾病当中。本文笔者根据“肺主皮毛”理论简述糖尿病皮肤瘙痒症的发病机制以及治疗思路，为临床治疗及辩证分析提供参考。

1 简述“肺主皮毛”理论

“肺主皮毛”理论早在《内经》中就有提及，该书从生理、病理方面详细论述了肺与皮毛的关系。总言之，肺与皮毛之间存在主、合、应、生的关系，即肺主皮毛、肺合皮毛、肺应皮毛、肺生皮毛的关系[4]。肺居于人体上部，胸腔之内，与心毗邻。《素问·六节藏象论》云：“其华在毛，其充在皮”。肺气具有宣发肃降功能。肺气宣发与肃降是肺气布散气和津液的两种相反方向的运动，宣发强调向上向外，肃降强调向内向下。皮毛是指包括皮肤、毫毛等组织在内的具有屏障作用的人体结构，其功能的发挥依赖于卫气和津液的滋润和濡养。肺与皮毛之间存在者互相依存的关系。肺对皮毛而言主要作用有三：（1）肺气宣发，卫气及津液宣散外达，发挥温分肉，肥腠理，司开阖及防御外邪的作用；（2）肺气宣发，外散津液于皮毛，使皮肤光滑柔润，毛发色泽而不夭；（3）肺气肃降，将体内浊液向下输布，排出有道，皮肤不受体内毒邪侵扰，自然红润有光泽。皮毛对肺而言主要作用有二：（1）皮毛宣肺，调呼吸，司汗孔开阖。汗孔不仅是排泄汗液之门户，而且通过调节汗孔的开阖可以宣散邪气，使邪气随汗液一起排出，达到治疗疾病的目的；（2）皮毛受邪，可内合于肺。如外感风、寒、湿热之邪，有时可出现咳嗽、咳痰、鼻塞等肺系疾病的症状，则表明病邪已经伤及肺脏，需解表与宣肺同时顾护。

2 糖尿病皮肤瘙痒症的病因病机

中医并无糖尿病皮肤瘙痒症病名记载。但可将其归属于“消渴”“风瘙痒”“痒症”“痒风”“血风疮”等疾病当中。《诸病源候论》所言：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”《外科证治》中亦载：“痒风，遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止。”消渴病的病因复杂，禀赋不足、饮食不节、五志过极、劳欲过度是常见的致病因素，其病证主要为阴虚燥热，病位主要涉及肺、胃、肾。糖尿病可归属于祖国医学“消渴”范畴，日久可并发多种疾病，正如《儒门事亲·三消论》说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疠之类”。糖尿病皮肤瘙痒症是糖尿病日久及血糖控制不佳，加之久病虚邪外受，内有浊邪侵扰所致的慢性皮肤病损。其病因病机不完全与消渴病相同。以下重点从“肺主皮毛”理论论述糖尿病皮肤瘙痒症的病因病机。

2.1 发病因素

糖尿病皮肤瘙痒症的病因有外因、内因两个方面，外因主要是外受风、湿、热[5]；内因多有气虚、阴虚、气阴两虚、湿热等不同，两者常相互兼夹，相互为病。

2.2 病机演变

基于肺主皮毛理论，可知皮毛与肺之间是共生互存的关系。笔者认为糖尿病皮肤瘙痒症发病的根本因素在于正气亏虚，肺的布散卫气、津液功能失调，复因风湿热毒邪侵袭而致病；或因体内湿热浊邪上侵犯肺，气机宣降失司；或肺的气、血、阴、阳亏虚或失衡，最终导致该病的发生。糖尿病日久本为阴虚燥热体质，外因触发内因，损伤机体，出现皮肤瘙痒而致糖尿病皮肤瘙痒症的发生。总属虚实夹杂病症。

2.3 病位、病性

全身及局部皮肤都是该病的发病部位，最常见的如肛门、外阴等。可为泛发或是渐进性发展，初病以实证为主，久病多为虚、为瘀，虚实夹杂。

3 糖尿病皮肤瘙痒症的治疗

3.1 基础治疗

进行健康教育[6]，注意饮食、皮肤、衣着、心理、环境调护[7][8]，积极治疗糖尿病，使血糖保持于正常范围，加上适当运动，提高机体自身免疫力，利于本病的缓解和痊愈。

3.2 辨证论治

在不改变原有降糖药物的基础之上，辩证使用中药汤剂，或内服或外搽，并注意清淡饮食，忌辛辣、酸甜等。基于肺主皮毛理论，糖尿病皮肤瘙痒症临床治疗常以宣肺、清肺、润肺、补肺为法[9]，兼以养血活血，祛风之法。临床辨证有以下分型可供参考。

3.2.1 外感

内郁湿火，外感风邪

临床表现：皮肤瘙痒、泛红，有时可见红斑、湿疹、白培，且经搔抓后其皮肤可出现血痕、血痂；出汗前及发疹前皮肤疼痛，皮损瘙痒，汗出不畅。热微则痒，热盛则痛。偏于风热者，身热较著，微恶风，有汗或少汗，咽红肿痛，口干渴，舌红，苔薄黄，脉浮数。偏于风湿者，头身困重，皮肤上可见片状或散在湿疹，搔破后可见清亮液体流出，可伴有胸闷脘痞，口腻纳呆等湿盛之征，舌胖大，有齿痕，苔腻，脉浮滑。

证候分析：糖尿病皮肤瘙痒症发病之初，湿火内蕴体内，加之风、湿、热邪入侵，火热炽盛，热伤血络，蕴阻肌肤，腠理失宣，火毒夹湿热邪气，内外宣泄失衡，蕴结肌肤而发病。此时患者的临床表现主要是皮肤泛红、瘙痒，有时可见红斑、湿疹、白培等，且经搔抓后其皮肤可出现血痕、血痂。肺气宣降失常，毛窍闭塞，卫津郁闭不通，不通则痛，故出汗前及发疹前皮肤疼痛，皮损瘙痒，汗出不畅。偏于风热者，风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见发热、微恶风等外感风热表证；因热为阳邪，故发热明显。风性疏泄，加之热迫津液，故见汗出；热毒壅阻咽喉，故见咽喉肿痛，热邪伤津，故见口渴；舌红，苔薄黄，脉浮数为外感风热之象。偏于风湿者，湿为阴邪，湿性重浊、粘滞、趋下，易损伤阳气，阻滞气机。外湿侵袭，阻滞经气，则头身困重；湿浊内困，阻滞脏腑气机，故胸闷脘痞，口腻纳呆等；舌胖大，有齿痕，苔腻，脉浮滑为湿盛内停的表现。

治法：清宣肺热、止痒疏风，兼以清热祛湿

代表方：偏于风邪，桂枝麻黄各半汤；偏于风热、风湿：消风散。

常用药：该病偏于风邪者取桂枝麻黄各半汤调和营卫，发汗解表，桂枝、麻黄性温，但用量小，以达宣肺开窍之目的，窍开汗出，使表邪由汗而解。消风散疏风清热、祛湿养血。该方以祛风为主，配伍祛湿、清热、养血之品，扶正祛邪兼顾，使风、湿、热俱散、血脉通畅，则痒止疹消，为治疗糖尿病皮肤瘙痒症之效方。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕为君药，驱在表之风邪，以苍术、苦参、木通、石膏、知母为臣药，使湿热得清，佐以当归、生地、胡麻仁以达“治风先治血，血行风自灭”之意，对于风热偏盛患者，加强祛风清热药的使用，如银花、连翘等；对于风湿偏重者，可加地肤子、车前子等。根据患者具体情况，辩证加减。

3.2.2 内伤

（1）肺气亏虚，机表不固

临床表现：皮肤瘙痒不甚，劳力后瘙痒或明显。神疲乏力，少气懒言，喜卧厌动。平素或易感冒，或咳嗽无力，痰液色白量多。舌淡红，苔白，脉细弱无力。

证候分析：肺气亏虚，一则卫外不固，外邪易侵袭肌表；二则无力输气血津液于皮毛以濡养之，故皮肤瘙痒不甚。肺虚清肃失司则咳嗽无力，痰液色白量多。土生金，肺与脾为相生关系，久病子病及母，肺虚及脾，肺脾同病，肺脾两虚，宗气不足，故少气懒言，加之劳者气耗，故见劳力后瘙痒或明显、喜卧厌动；脾虚气血生化不足，机体失养，故见神疲乏力。舌淡红，苔白，脉细弱无力为肺气亏虚之征。

治法：健脾补肺，益气固表

代表方：参苓白术散[10]加减。

常用药：方中以四君子（人参、白术、茯苓）为君益气健脾，臣以山药、莲子、扁豆助君药健脾之功，砂仁醒脾和胃，行气化滞，使补而不滞，桔梗载药上行护肺，黄芪、防风、白术三者益气固表，增强卫外之功。甘草健脾和中，调和诸药，可在此基础上加地肤子、蛇床子、荆疥、防风等。

（2）肺阴不足，肌肤失养

临床表现：全身皮肤可见有少许红斑，脱屑伴瘙痒，午后潮热，五心烦热，颧红，小便色黄，大便秘结，舌红少津，少苔，脉细数。

证候分析：肺主皮毛，若久病体虚或邪气恋肺，郁久化热，耗气伤阴，引起肺阴亏虚，虚火内盛，肌肤失养，故毛发干枯、皮肤出现红斑脱屑伴瘙痒。肺与大肠相表里，津液亏虚，大肠失于濡养，故便秘。阴虚火旺，则午后潮热，五心烦热，颧红；火旺津液被灼，故见小便色黄；舌红少津，少苔，脉细数为阴虚火旺之征。

治法：养阴润肺，生津止渴，祛风止痒。

代表方：二冬汤加减

常用药：治疗上以北沙参、麦冬、天花粉、五味子、芦根益气养阴，生津止渴；以黄芩、知母、地骨皮、白薇、牡丹皮清解虚热，以蝉蜕、僵蚕、刺蒺藜祛风止痒。

（3）气阴不足，肌肤失濡

临床表现：全身皮肤瘙痒、干燥粗糙、脱屑，搔抓后皮肤可见丘疹、鳞屑、抓痕、血痂、苔藓样改变等，口干、多饮，体倦乏力，气短懒言，心烦，失眠，肢体麻木或疼痛，小便频多，大便干燥。舌红或暗红，或有瘀斑，苔白或黄腻，脉弦细[11]。

证候分析：消渴日久，气阴耗伤，皮肤失于气血津液濡养，故见瘙痒、皮肤干燥、脱屑，肢体关节失养，故见体倦乏力、肢体麻木或疼痛，或为外感风邪，阴虚生风、血虚生风、血瘀等致肌肤失养或肌肤宣畅失常，气机阻滞，都可使上述症状进一步加重或恶化，反复搔抓皮肤而致血迹、红斑、皮肤肥厚等；肺热伤津，故见口干、多饮，虚火扰心，故见心烦、失眠；宗气不足，故见气短懒言；肺虚无力敷布津液，津液直趋膀胱，故见小便频多，肺与大肠相表里，肺虚影响大肠的传导功能，引起便秘；舌红或暗红，或有瘀斑，脉弦细为久病气阴不足夹瘀之象。

治法：益气养阴润肺，祛风止痒

代表方：清燥救肺汤加减

常用药：清燥救肺汤[12]出自清·喻嘉言《医门法律·卷四·伤燥门》，全方共九味药，功在清燥润肺、益气养阴。方中以霜桑叶为君，结合其质轻寒润之性入肺而清宣肺中燥热。煅石膏清气分热兼生津止渴；结合麦门冬养阴润肺生津之功，一清一润，共为臣药。胡麻仁、阿胶增加滋阴养血润燥之功，为佐；杏仁、枇杷叶使肺气下行；利用培土生金之理，佐以人参、甘草益气健脾，脾旺则肺气生化有源。甘草调和药性，同为使药。本方“宣、润、降、清、补”五法并用，使气阴得复，诸症自除。在清燥救肺汤基础上加蝉衣、白鲜皮、白蒺藜等祛风药，旨在祛除内外风邪以止痒。

（4）肺胃湿热，气机宣降失司

临床表现：全身皮肤瘙痒，皮疹以四肢多见，色较鲜红；口干口苦，胃口欠佳；眠差，便溏；舌质淡红、苔薄黄腻，脉滑数。

证候分析：糖尿病日久，脾胃受损，脏气不和，气化失常，清气不升，浊气不降，湿浊内困，日久化热而成浊毒之邪。过食肥甘厚味，脾胃积热，体内浊毒内蕴而自内发，熏蒸皮肤，则出现皮肤瘙痒、局部皮疹，色较鲜红；胃热熏灼于肺，灼伤肺津，欲饮水自救，故口干；湿热困阻于胃，脾胃纳运失司，故见纳差；湿热扰心，故见眠差；便溏，舌质淡红、苔薄黄腻，脉滑数为湿热内阻之象。

治法：利湿化浊，清热解毒，祛风止痒

代表方：舒和饮加减[13]。

常用药：舒和饮中凤尾草、藿香、蒲公英，有芳香化浊、利湿行气、清热解毒的作用，可清中焦浊毒，秽浊之邪排泄可助解皮肤浊毒之困扰。黄连、救必应清热燥湿解毒，助脾胃恢复健运功能；生地黄清热养阴，可补浊毒化热之邪耗伤人体的津液。全方以辛开苦降、升清降浊之性，共奏祛湿化浊、清热除秽解毒之功。在舒和饮基础上加蝉衣、白鲜皮、白蒺藜、地肤子等祛风药，旨在祛除内外风邪以止痒。

3.3 其它治法

宋广军等[14]采用曲池、合谷、太冲等穴位进行针刺结合耳穴贴压治疗糖尿病皮肤瘙痒症总的有效率在95%。田菁[15]采用四关穴等利用捻转手法治疗该病总有效率为85%。洪英明[16]利用耳穴压豆治疗糖尿病皮肤瘙痒症总的有效率达93.33%；孟彩萍等[17]采用地黄、何首乌、乌梅、防风、玉竹、地肤子煎熬后用熏蒸仪熏蒸皮肤可改善患者皮肤瘙痒症状，提高患者的舒适感。苗林艳等[18]利用中药外洗治疗该病，总有效率91.86%，疗效显著。梁生光等[19]用苦参、白鲜皮、生地、丹皮、地肤子、蛇床子、土茯苓等进行药浴在减轻皮肤瘙痒症状方面都取得了显著的疗效。范圣华等[20]认为以经皮穴位电刺激干预糖尿病皮肤瘙痒症是临床值得推广的途径。李炎忠等[21]采用反射疗法结合针刺血法治疗糖尿病性皮肤瘙痒症30 例，效果显著。卢志刚[22]以维生素B1 穴位注射联合中药外洗，总有效率93.8%。韦云泽[23]以当归注射液联合甲钴胺注射液穴位注射足三里、曲池、血海，总有效率92.8%。

3.4 西医治疗原则

积极治疗糖尿病，控制血糖；避免不良刺激；口服抗组胺药物及镇静催眠药[24]，也可选用维生素C、钙剂等；外用炉甘石洗剂、复硼洗剂、紫草油[25]、正红花油[26]等；物理疗法，如紫外线照射、矿泉浴等。

4 小结

糖尿病皮肤瘙痒症发作时病人自觉瘙痒难忍，无法控制的去搔抓，长期搔抓可致皮肤色素沉着，影响美观，无论是从生理、心理方面都给患者带来极大损伤。针对其治疗，既要重视药物的调摄，又不要忽略心理辅导。单纯西医的治疗不能达到治本的目的，中西医结合治疗，标本兼顾，达到缓解及治愈的效果。中西医结合治疗糖尿病皮肤瘙痒症是我们目前探讨的重点及难点。尽管目前对于糖尿病的治疗缺乏足够的经验，但相信通过我们不懈努力，定会开辟一条治疗糖尿病皮肤瘙痒症的新天地。