王振亚，陈倩倩，曹奕

（安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥）

0 引言

围绝经期综合征，系女性在其绝经前后缘于卵巢功能的衰退、激素水平的下降，所致以内分泌系统及植物神经功能紊乱为主要表现的一组症候群[1]。该病的发病年龄为40-55 岁绝经前后，临床表现为月经紊乱、焦虑失眠、胸闷心烦、烘热汗出、情志异常等多种症状。围绝经期综合征属中医妇科“绝经前后诸证”范畴，是妇科常见病之一。

曹奕教授，全国第一批优秀中医临床人才，从医30 余年，学验俱富，擅长中医针药防治内妇儿科等疑难疾病，笔者有幸跟随曹师学习，受益颇深，今将曹奕教授诊治女性围绝经期综合征的经验总结一二，仅供同道参考、指正。

1 肾虚为本，肝肾同源

围绝经综合征，目前公认的中医病机以肾虚为本。肝肾同源，重点在肝，涉及心脾，影响冲任。曹奕教授分析指出，围绝经期综合征究其根本以肾虚为本。肾藏精，主生殖，为先天之本，与人的发育衰退关系密切。《素问》中载道：“肾气盛，月经始；肾气衰，月经绝…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”论述了肾与冲任之间的密切关系，因肾气衰减，天癸渐绝，冲任二脉则随之衰少，致使人体的气血阴阳失衡以及脏腑功能失调。《黄帝素问直解》云：“女子天癸，肝所主也。男子天癸，肾所主也”。肝藏血，女子以肝为先天。女子七七之际，妇女进入围绝经期，肾精渐少，天癸渐竭，水不涵木，肝肾阴虚；肾精气衰，阴阳失衡，后天之精乏激发鼓动，脏腑肢节形体官窍则无以充养，故出现一派“虚、燥、热”之象。，又《灵枢》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”。故曹师临证多采用取子宫穴、三阴交、中极为主穴以补肝肾、调冲任，疗效颇著。

2 谨守病机，病证合参

曹奕教授强调临证当谨守病机，方可辨证论治，有的放矢。她指出从脏腑论述病机，肾、肝、心、脾胃皆为病机，但以肾虚为本。自然环境因素、社会环境因素、精神情志因素等外因作用心、肝、脾等脏，可引起诸脏腑功能失调而致气滞、痰湿、淤血等实邪内生，引起疾病发生。目前本病的中医临床分型一般可分为以下几类：肝肾阴虚、痰湿瘀阻、脾肾两虚、肾阴阳两虚、心脾两虚、肝气郁结等，根据临床表现肝肾阴虚和肾阳亏虚患者居多[2]。

围绝经期综合征的临床症状较多，这些症状则分别归属于“不寐”、“脏躁”、“心悸”、“郁证”、“经断复来”等不同的中医疾病。曹奕教授主张在辨证基础上应当辨病，即病证合参。她指出当代医家对于本病的研究与探讨较多，多从肾肝脾[3]、肾肝[4]、及心脾肝肾[5]着手论治的。曹奕教授学习和借鉴古今诸多医家的认识及见解，进一步完善治疗。她擅用艾灸疗法治疗阳虚体质围绝经期综合征，通过调理患者的脏腑、气血功能及阴阳平衡以达治疗之效。曹师在临床上多选用党参、炒白术、山药等以健脾益气，通过调补后天以助先天；采用女贞子、菟丝子、山萸肉、桑寄生等补肾之品，益精固肾、滋阴养血。对苔腻湿重者，常加藿香和佩兰健脾化湿；大便溏泻者，佐以白扁豆、芡实健脾固肾、祛湿止泻。

3 针药并用，善用经方

目前西医治疗围绝经期综合征大多使用激素替代疗法，但其副作用较多，亦可能存在诸多不良反应，增加了患者罹患子宫内膜出血及妇科肿瘤等疾病的风险[6-7]。纵观祖国医学治疗围绝经期综合征相关研究的文献资料来看，针刺能够有效改善患者下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，提高患者激素内环境的稳定能力[8]。尤其针药并用在改善患者临床症状及生活质量方面的疗效显著，不良反应少，且具有独特的优势[9-10]。曹奕教授告诫我们，针药并用须掌握本病中医辨证分型、精准辩证，方能正确施治。惟有辨证正确、施方合机、选穴恰当，才能在疗效上与雌激素相媲美，而且在安全性上有过之而无不及。曹奕教授主张针灸以辨经施针，汤药以辨证施方，以达脏腑、气血、阴阳兼顾的综合治疗。

曹教授不赞同以一方统治本病，应当据证辨析，究其病变脏腑及病之虚实，选取相应的理法方药，方可获效。曹师喜用经方、善用经方，她认为经方的理法方药若网在纲、环环相扣，组方缜密严谨，只要抓准病机、对证施方，并随症加减，则效如桴鼓。曹奕教授治疗证属心阴不足或肝火上炎型的围绝经期失眠患者常予以甘麦大枣汤合丹栀逍遥散加减。甘麦大枣汤出自《金匮要略·妇人杂病》，其中记载云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭…甘麦大枣汤主之”。对于因心血不足所致胸闷心悸、失眠烘热的患者，曹师则依据《伤寒论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”而选用炙甘草汤为主方佐以加减。曹奕教授强调选用经方重在四诊合参及辨证论治，有是证、用是方才是取得良效的关键。

4 典型验案

病案一：李某，女，50 岁，2018 年7 月18 日初诊。主诉：停经7 月余，伴烘热汗出、夜寐不安半年。现病史：患者7 个月前出现绝经，时未予以重视，后随之面部出现阵发性烘热不适，症状渐进性加重至身感潮热汗出，寐差，入睡非常困难，梦多易惊醒，甚则彻夜不眠，情绪波动较大，时而悲伤欲哭，时而心烦易怒，偶有头晕耳鸣、双目干涩，视物模糊，腰膝酸软，大便时干时稀，小便色淡黄，舌暗红、苔黄微腻，脉弦细数。辅助检查： ①心电图提示：正常心电图； ②性激素六项提示（-）；③甲状腺功能全套示：（-）；④子宫偏小，内膜厚度 4.7mm，两侧卵巢偏小。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：经断前后诸证（肝肾亏虚证）。治宜补肾养肝、敛汗生津，佐以祛瘀化痰、宁心安神。选用黄连温胆汤合交泰丸加减，处方如下： 法半夏 9g，竹茹 7g，茯苓神各 25g，陈皮 10g，枳实 6g，生甘草6g，黄连 6g，肉桂 5g，女贞子10g，墨旱莲 10g，枸杞子 20g，丹参30g，浮小麦30g，五味子 6g，大枣 10g，建曲 30g。共7 剂，水煎服，日1 剂，早晚饭后各1 次。针灸选用肾俞、三阴交、列缺、公孙、关元、神门、太冲、合谷等为主穴，配穴：足三里、丰隆、太溪、中脘、中极、子宫。关元、中极、子宫予以艾盒灸。每日一次，留针30min。2018 年7 月25 日二诊： 病史同前，服药后无不适，患者诉烘热汗出症状改善明显，入睡困难有所好转，偶有口渴，纳可，大便偶有时干时稀，舌暗红、苔薄黄，脉弦细。守上方加芡实10g，共 14 剂，水煎服，日1 剂，早晚饭后各1 次。针灸综合治疗如前。2018 年8月8 日三诊： 病史同前，患者诉诸症皆有明显改善，睡眠质量虽有改善，偶有多梦，纳可，二便可，舌质暗红，苔微黄，脉弦细。效不更方继续守方20 剂。针灸治疗同前。嘱患者后期随访2 个月，效可。

按语：围绝经期女性的体质多具有肾精虚衰、肝血失充、心神失养、脾失健运的特点。该患者证属肝肾亏虚证，兼有心脾失养，治疗当病证相结合，予以黄连温胆汤合交泰丸加减施治。黄连温胆汤是温胆汤加入黄连，方中法半夏与竹茹属辛温与甘寒相配，寒热平调，具有燥湿化痰、除烦止呕之效。陈皮与枳实也是一温一凉，增强了理气健脾、化痰除湿的作用。茯苓既可健脾渗湿，又能够宁心安神；生甘草则具有益气、化痰、调和诸药的作用。《韩氏医通》关于交泰丸的论述：“黄连……为君，佐官桂……能使心肾交于顷刻。”方中黄连为苦寒之品，入心经，具有清热泻火、燥湿解毒之功；肉桂，辛热之品，可补火助阳、引火归肾经可温肾水，温经通脉；心肾交通、水火既济，则得以安然入眠。曹奕教授在此基础上加入了“二至丸”，以达补中含清，共奏补肾益精、养肝明目之效。佐以浮小麦、五味子和丹参可助敛汗生津，养心安神；方中，大枣与生甘草、浮小麦三味又组成了甘麦大枣汤，甘麦大枣汤则是治疗妇人脏燥的经典代表方。

曹奕教授在针灸选穴上非常考究，主穴与配穴的选用皆有据可循。她选用肾俞、三阴交、列缺、公孙、关元、神门等为主穴，随症配穴。肾俞，是肾之背俞穴，肾精汇集之处，为补肾之要穴。太溪为肾经原穴，具有滋肾阴、清虚热、壮腰膝的功效。三阴交为肝、脾、肾三经之交会穴，能够调节肝、脾、肾三脏的功能，具有调肝补肾、健脾行气之效。列缺、公孙均为八脉交会穴，列缺穴通任脉，公孙穴通冲脉，两穴相配伍共奏调冲任、理气血之效。关元，分布于任脉，是元阴、元阳之气闭藏的门户，是男子藏精、女子藏血的处所。心主神明，针刺神门穴可奏宁心安神之功。太冲与合谷相配，为“开四关”，能够清热泻火、疏肝解郁。足三里、丰隆为胃经要穴，针刺可行气健脾、化痰除湿。艾灸关元、中极、子宫可增强温经通络、调理冲任、活血散结、益气化痰的功效。

病案二：吴某，女，48 岁，2018 年10 月11 日初诊。主诉：月经不规则伴烘热汗出3 月余。临床表现：月经紊乱，经量少，经前乳房胀痛。阵发性烘热汗出、手足心热，胸闷、心悸，情绪波动较大，时欲悲伤哭泣、时而烦躁易怒，易健忘，腰膝酸软，便秘，口渴喜饮，舌质红、苔薄且干，脉弦细。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：经断前后诸证（肝肾阴虚证）。曹奕教授选用：二仙汤合二至丸加减。方药组成：仙茅 10g，仙灵脾 20g，知母 10g，黄柏 10g，女贞子20g，旱莲草 30g，菟丝子 20g，当归 15g，太子参20g，合欢皮 15g，甘草 6g，共 14 剂，水煎服，日1 剂，早晚饭后各1 次。针灸选用肾俞、三阴交、列缺、公孙、关元、神门、太冲、合谷等为主穴，配穴：百会、内关、太溪、中极、子宫。二诊：患者诉服药后自觉有效，守方随症佐以加减，继服21 付，服法同前。针灸处方守方巩固。三诊：患者月事调，诸症尚安，继服7 剂，随访。

按语：曹师认为妇女绝经前后，由体衰致肾气虚衰，天癸将绝，冲任失调，阴液耗损，滋生虚火所致。应当以滋阴补肾、平肝清热为治法。方中二仙汤可补肾调冲，二至丸佐以知母、黄柏、太子参能够滋阴泻火、补肾益精，菟丝子滋补肝肾，当归活血行血、调经止痛、润肠通便。合欢皮疏肝解郁、宁心和血。诸药合用共奏滋阴血、理冲任、疏肝郁、清虚热之效，方证合机，屡起沉疴。针灸选穴一方面调整脏腑阴阳之平衡；另一方面本病症状繁杂，针刺以近端、远端相配穴，协调全身的阴阳，以达阴平阳秘之效。