杨朝旭，薛建国，陈建淮

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京）

1 案例一

患者黄某某，男，34 岁，未婚。于2017 年9 月30 日至江苏省中医院男科求诊。患者体型瘦小，平素身体健康。2014 年曾予以冷水每日沐浴半年余，忽于夜间阴缩突然发作，阴茎、阴囊内缩伴少腹部拘急冷痛。从第一次发病至今，每日清晨6 时至7 时，阴茎、阴囊、睾丸内缩明显，几入小腹，伴会阴部皮肤发凉，自觉凉气走窜，手足不温，偶感少腹部两侧隐隐冷痛。患者自述病情，神色紧张，焦虑明显。薛建国教授望其舌：舌偏红，苔黄腻。诊其脉：脉沉紧。患者自述二便正常，略感口苦，口唇时常发干，无晨勃。患者曾于湖北老家求诊，服多剂壮阳药无果。薛教授指出：该患者非阴缩寒中厥阴证，予以温经散寒，暖肝解痉效果不会很好。该患者阴缩病程冗长，迁延日久，病程复杂。乃寒邪由外传经入里，肝经气机郁遏，不得宣泄，久之则病及宗筋，阳不易举，阴器内缩。故治疗当透寒邪以解肝郁，暖阳疏肝以通络。病人舌红苔黄腻，多因寒邪蕴久化热，故投方需顾其兼证。投以四逆散透邪解郁加减，处方如下：

柴胡19g 枳实10g 炒白芍15g 白蒺藜30g 制香附15g 黄芩10g 甘草6g 蜈蚣2 条，投药7 剂，日服一剂，早晚分服。

7 天后，患者前来复诊，自述阴缩症状好转，微有晨勃，但仍于每日6 时发生阴茎内缩，较以往自觉下体发凉减轻，薛老师再次强调该病人非单一寒凝肝脉所致，查其舌红略紫，且患者常自觉口干，考虑淤阻肝脉，日久郁而化热，予原方添牛膝20g、当归10g 七剂。七日后，患者阴缩间作，且程度较既往减轻。另予原方七剂，诸证好转，随访至今，再无复发。

按语：该患者步入诊室时，可见其面色恍白，步伐飘忽无根，乃素体阳虚所致，患者发病前有无论季节冷水浴的习惯，感寒邪日久，因寒而起，感寒而发。《灵枢经·邪气脏腑病形篇》有云：“微大为肝痹肝缩。此属寒者。”，故治疗上以散寒凝、解肝郁，温补下焦、散寒温阳为主。薛建国老师临症，以暖肝煎为主方，取肉桂、小茴香温中散寒功效，温补命名之相火，川楝子、延胡索、木香理逆乱之气机以缓急而止痛；予四逆散为辅方，意在取柴胡、芍药、枳实、甘草四味条畅气机之力，所治乃外邪传经入里，气机郁结于里，不得疏泄，且药性不过于温热。复投以蜈蚣，取其通络之力加以白蒺藜疏肝、泄降之力以改善患者勃起功能。黄芩以解寒凝久郁之热邪；牛膝引经下行，配与当归活血并行。诸药相互配合，温命门、散中寒、缓急痛，对症论治，故取效甚速。中医认为“肝肾同源”，且“足厥阴之筋……上循阴股，绕于阳器，伤于寒则阴缩入。”寒邪入侵于机体，凝滞于肝经，寒性收引，则阴茎内缩。寒为实邪，故临床患者多起病突然，除出现阴茎、阴囊、睾丸向小腹内收缩外，仍伴少腹部拘急疼痛，自觉阴部寒凉，畏寒肢冷，手足不温，甚至厥逆，患者舌多淡或紫，苔白，脉象弦紧或沉迟。王明辉治疗缩阳，以温经散寒为主要治疗思路，辅以柔肝舒经、理气止痛，使其气机得以通调，寒凝散而筋脉得以舒展[1]。李勇民治疗寒凝肝经缩阳者，予暖肝煎加减，药用葫芦巴、肉桂、小茴香、吴茱萸、细辛、威灵仙、青皮、桂枝、蜈蚣、白芍、甘草、当归、枸杞子治疗缩阳一例，法在解肝经寒凝，逐湿柔肝，缓急止痛[6]。据前人遣方用药治疗缩阳多用到肉桂、当归、乌药、小茴香、吴茱萸、生姜、延胡索、橘核、荔枝核、丹参等，治疗缩阳寒凝厥阴一证宜温经逐寒，行气止痛，药多用暖肝煎加味。

2 案例二

患者招某某，男，43 岁，患者近2 天来自觉阴茎、阴囊向内收缩，伴阴茎疼痛，就诊前发作3 次，均在半夜3 至5 点之间。患者每发作时小腹冷痛难耐，神慌伴濒死感。患者平素常有手心、脚心汗多，五心烦热，夜间盗汗明显，口干、口渴，伴白天四肢疲倦无力。大便偏干，小便正常。观其舌：其舌质淡红，苔薄白，诊其脉：脉细数。薛辨治证属阴虚火旺，治以滋阴降火，辅以缓急止痛，拟于知柏地黄汤加减，拟方如下：

知母6g、黄柏6g、生地黄15g、山茱萸10g、牡丹皮10g、山药15g、茯苓15g、泽泻10g、延胡索15g、枸橘10g、砂仁6g 后下、陈皮6g 投药7 剂，日服一剂，早晚分服。

二诊，患者服药7 副期间阴茎内缩未再发生，夜间盗汗明显好转，口干、口渴改善，大便偏干腰膝酸软时做，予原方生地加量至20g，加牛膝10g，麦冬10g。继服14 剂。

三诊患者晨勃、夜勃增加，白天乏力等症状均有明显改善，缩阳症状再无复发，守方以滋巩固，另嘱患者适当增加锻炼，注意休息，避免熬夜，饮食清淡，避免辛辣刺激。随访今日，患者再无复发。

按语：临床上辨别缩阳阴虚火旺证型，关键在于其兼症，患者多伴有潮热盗汗，手足心热汗出，心悸、心慌烦闷等阴虚的症状，患者舌多偏红，太苔少或无苔，脉细。阴虚症状的出现原因多是患者先天不足，素体肾阴不足或是误认为阳虚，过投温补之药，导致虚火内生。张建明认为素体肝旺，热病阳盛，化火灼阴是该证主要病机[4]。肾阴不足，无以制阳，虚热内生，则引动心火，或因心阳偏亢，且五志皆可化火，日久则损伤肾水，皆可导致阴虚火旺之证，孙思邈于《备急方千金要方》有云：“夫心者，火也；肾者，水也，水火相济。”西医研究表明该病患者的暗示性较高，神经比较敏感，散发病例往往有精神刺激史，患者常伴焦虑、恐慌、神经质，而这种由心理因素刺激引发的疾病，中医上有心主神志和惊恐伤肾一说，过大的精神压力和长期的抑郁会导致心阳偏亢，长期的恐惧惊慌下肾气受损，心肾阴阳互相既济的动态平衡被打破，阳盛化火灼伤阴液，宗筋失于濡养，阴茎挛缩掣痛。傅青主有云：“肾无心火则水寒，心无肾水则火炙，心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”故治疗思路当以滋阴降火为主要方法，交通心肾恢复两脏腑间的默契，再顾其兼症，加以心理疏导，综合治疗，遣方推荐以知柏地黄丸合交泰丸加减。

3 讨论

缩阳症由于临床上的不多发，且报道多以个案为主，临床上缺乏大样本的观察，造成目前尚未在诊断和治疗上达成一致见解的情况。由于缩阳的诊断仅仅是患者自觉的症状，缺乏有说服力的诊断标准，所以西医并为把该病划分进男科病症之内，而多认为是心理因素所致，且尚无有效统一的治疗方案。祖国医学充分发挥中医辨证辨病优势，根据“寒性收引”和“肝主宗筋”的中医基础理论，将寒凝肝脉认定为主要病因，并确定了温肝散寒的基本治疗方法，且在众多中医医家的不懈探索下，逐渐完成了肾阳不足、湿热内蕴、瘀血内停、阴虚火旺另外四个症型的辨证论治，体现了中医宏观思想对于疾病的把握，充分发挥了中医独树一帜的理论体系。我辈在日后多缩阳一病的探索上，应该秉承中医、西医各自的长处，开展更为细致化的研究工作，摸清缩阳的发病规律、发病特征、发病原因，从而更好的做到治疗疾病。