豆可，吴丽敏，韩明向

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥；2.中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院，安徽 合肥；3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥）

0 引言

韩明向系安徽省中医院主任医师、教授，安徽省中医院院长、名誉院长，为国家级名老中医，北京中医药大学博士及硕士生导师，安徽省首届国医大师等。

围绝经期综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状[1]。围绝经期指的是卵巢功能开始衰退直至绝经后1 年内的阶段。影响女性绝经的因素主要包括以下方面：与初潮年龄正相关，初潮越晚绝经越可能会推迟；妊娠次数与哺乳时间长短与绝经年龄呈正相关，妊娠次数多、哺乳时间越长，绝经年龄可能越晚。因为妊娠和哺乳时期卵巢使排卵受到抑制，从而使绝经推迟；流产、刮宫可导致卵巢早衰，导致绝经时间提前；除此之外，绝经的年龄可能还与遗传、环境、体育锻炼、生活作息、职业、吸烟、饮食等因素相关。其主要临床表现为①月经紊乱；②血管收缩症状：如潮热盗汗等；③自主神经失调症状：如心悸、眩晕等；④精神神经症状：如激动易怒、焦虑不安、抑郁等。卵巢功能评价（如血清FSH、E2、抗米勒管激素AMH 等）有助于诊断围绝经期综合征[2]。治疗上主要采用心理疏导、激素补充治疗等治疗[3]。

中医学，将围绝经期综合征称为绝经前后诸证，伴随月经紊乱或绝经出现明显不适证候如烘热汗出、潮热汗出、眩晕耳鸣、烦躁易怒，腰背酸楚、心悸失眠、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”[4]。

韩教授认为肾衰天癸竭为绝经前后发病的基础，肾阴阳失衡为其发病病机的关键，常涉及其他脏腑，尤以心肝脾为主。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿发长；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸地道不通，故形坏而无子也。”肾为“先天之本”，为“五脏六腑之本，十二经脉之根”，当女性进入到绝经前后，肾精亏虚，冲任二脉会有所虚损，天癸逐渐枯竭，致使人体阴阳失衡引发绝经前后诸证，由此可见绝经前后诸证发生的根本原因是肾精亏虚，并将此病辨证分型为肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证，且多以肾阴虚为主。肾阴阳失衡，亦会涉及其他脏腑，尤以心肝脾为主。生理上心肾水火相交，若肾阴不足，不能上济心火，常出现心火亢盛证候；肝肾乙癸同源，肾阴不足，导致肝肾阴虚，阴虚日久化火；肾为肝之母，肝为水之子，即“水生木”，肾水不足无以滋养肝木，肝气不足使全身气机不能冲和条畅，肝气郁结，日久则气郁化火。肾为先天之本，脾为后天之本，先后天互相充养。肾虚阳衰，火不暖土，导致脾肾阳虚，水湿内停，湿聚生痰[5]。

韩教授认为围绝经期综合征以肾虚为本，病理变化以肾阴阳平衡失调为主，常兼有心火亢盛、肝阴虚、肝气郁结、脾气亏虚等证候，临证关键在于辨清阴阳属性及脏腑辩证[6]。肾阴虚者可见烘热汗出、五心烦热等阴虚内热症状；肾阳虚者可见腰膝酸痛、畏寒肢冷、小便清长等阳虚内寒症状；阴阳两虚者则可寒热错杂、阴阳两证同时并见。心火亢盛者常可见心悸失眠、口舌糜烂疼痛等；肝阴虚者常可见两目干涩、胁肋隐隐灼痛、手足蠕动等；肝气郁结者常可见烦躁易怒、胸胁胀痛、脉弦等；脾气亏虚者常可见神疲乏力、气短懒言、食少纳呆、便溏等症[7]。

病案举例：患者李某，女，47 岁。2011 年9 月15 日初诊。月经紊乱2 年余。2 年前月经规律，7/28-30 天，月经量中等，色红。近2 年月经紊乱，5-10/15-45 天，月经量时多时少，偶有痛经，有血块。PMP：2011 年8 月20 日，LMP：2011 年9 月5 日-9 月12 日，量时多时少，色红，偶有痛经，有血块。既往当地医院激素治疗，现转求中医治疗。孕产史：2-0-0-2，1984 年顺产1 女婴、1988 年顺产1 男婴，现均体健。

刻下：乍寒乍热，时有烘热汗出、五心烦热，时有畏寒肢冷，腰膝酸软，腰背冷痛，健忘，头晕耳鸣，纳可，少寐或不寐。舌淡，苔薄，脉沉弱。

西医诊断：围绝经期综合征。

中医诊断：绝经前后诸证 肾阴阳俱虚证。

治法：滋阴疏肝，温肾助阳。

方药：北沙参15g、麦冬10g、当归10g、生地黄20g、枸杞子10g、柴胡10g、香附10g、黄芩12g、黄连10g、黄柏10g、莲子心10g、菟丝子 10 g、巴戟天10g。10 剂，水煎，早晚温服。

复诊（2011 年9 月25 日）：

LMP：2011 年9 月5 日-9 月12 日，服药后烘热汗出、五心烦热、畏寒肢冷、腰背冷痛较前稍好转。现仍感腰膝酸软，健忘，头晕耳鸣，少寐或不寐。舌淡，苔薄，脉沉。前方去黄芩、黄连，加用茯神10g、酸枣仁15g、杜仲10g、肉豆蔻10g、淫羊藿6g。再服10 剂，水煎，早晚温服。

三诊（2011 年10 月5 日）：

LMP：2011 年10 月4 日，现月经量少，色暗红，无痛经，无血块。服药后烘热汗出、五心烦热、畏寒肢冷、腰背冷痛等症状均较前明显好转。仍感腰膝酸软，头晕耳鸣，纳寐尚可，舌脉同前。治拟滋阴疏肝，温肾助阳。拟方同前，继服一周期。

按语：本案是典型的围绝经期综合征，中医绝经前后诸证中的肾阴阳两虚证。该患者年近半百，肾精亏虚，冲任二脉虚损，天癸逐渐枯竭，肾精不足，致肾阴阳俱虚，导致月经紊乱，量或多或少。阴阳失衡，营卫不和，则乍寒乍热，烘热汗出、五心烦热。肾阳不足，失于温煦，则畏寒肢冷，腰背冷痛；肾精亏虚，脑髓失养，则头晕耳鸣、健忘；舌淡，苔薄，脉沉弱均为肾阴阳俱虚之征。韩教授认为绝经综合征病机根本为肾阴亏虚，同时认为肝肾乙癸同源，肾阴不足，导致肝肾阴虚；肾为肝之母，肾水不足无以滋养肝木，肝气不足无以使全身气机冲和条畅，肝气郁结。遵循“治病求本”的原则，拟用滋阴疏肝，温肾助阳的方法，选用一贯煎合菟丝子、补骨脂等加减。方中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾；枸杞子滋养肝肾；当归补血养肝；北沙参、麦冬益阴养血柔肝，配合生地黄以补肝体，育阴而涵阳；柴胡、香附以疏肝理气，顺肝之调达之行；菟丝子补益肝肾；巴戟天温肾助阳；黄芩、黄连、黄柏清热泻火；莲子心以清热宁心安神。全方共奏滋阴疏肝，温肾助阳之功，于滋阴之品中少许疏泄之品，使滋阴而不黏腻，同时佐以温补肾阳之品，使阴阳并补[8]。

二诊：患者服药后烘热汗出、五心烦热较前稍好转，故去黄芩、黄连减轻清热泻火之功。失眠症状未见明显好转，故加用茯神宁心安神，酸枣仁养血补肝、宁心安神。仍有腰膝酸软，畏寒肢冷、腰背冷痛，故加用杜仲补肝肾，肉豆蔻、淫羊藿温肾助阳。再服十剂，继续观察病情。

三诊：LMP：2011 年10 月4 日，月经按期来潮，症状较前均明显好转，仍感腰膝酸软，继续治拟滋阴疏肝，温肾助阳。拟方同前，继服一周期。

韩教授认为该病虽主诉复杂，但实则病因单一，病机明确，故在治疗此病时抓住肾阴阳两虚的主要病机，治拟滋阴疏肝，温肾助阳，选用一贯煎合菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天等加减治疗，辩证准确，效果显著。