张逊朗，王依澜，王飞

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 是一种以气流受限且不可逆为特征，可预防和治疗，呈进行性发展的肺疾病。它常与多种并发症共存，是发病率和死亡率最高的疾病之一。[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstr0uctive pulmonary disease，AECOPD）的定义是短期内呼吸道症状急性加重，导致需要额外治疗，但很多AECOPD 患者没有意识到急性加重的重要性并及时到专业医疗机构就诊。[2]2013 年我国因COPD 造成的死亡人数约为91 万，占我国全部死因的11%，单一病种排名第三位；我国COPD 死亡人数占全球COPD 死亡总人数的31.1%。[3]国内一项研究表明，AECOPD 住院患者平均住院费用高达11598 元人民币/人次。[4]因此，早预防、早诊断及规范慢阻肺急性加重的治疗仍是一项重大的医学任务[5]。

1 古代医家对AECOPD 的认识

祖国传统医学没有“慢阻肺急性加重＂之说，但根据其症状，如咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难等临床特征，我们一般多将其归为肺胀。[6]肺胀病名首先见于《黄帝内经》，《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉...是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”张仲景进一步指出本病的主要临床表现“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”《诸病源候论·咳逆短气候》：“肺虚，为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀，肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”可见肺胀病机为久病肺虚，感受寒邪。《丹溪心法·咳嗽篇》说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，指出肺胀病机乃痰瘀互结，阻碍肺气，不得宣畅。历代医家随着基础研究及临床实践的不断深入，从各个方面对慢阻肺病因病机进行补充完善。

2 现代中医学者对AECOPD 的认识

现代中医学者对慢阻肺急性加重的认识有了进一步研究，苏铭瑞等[7]通过对文献整理分析，指出 AECOPD 以痰热郁肺证最为多见。王庆国[8]等对文献进行统计分析，发现慢阻肺急性加重期常见证候为：痰热郁肺、痰热瘀壅肺。李建生等[9]认为“正虚积损”为慢阻肺的病机关键，而急性加重期以痰热壅肺、瘀血阻络为病机关键，且常兼气虚或气阴两虚，虚实相互影响。王至婉等[10]对1046 例慢阻肺急性加重期患者临床资料进行统计分析，得出慢阻肺急性加重期常见8种证候，而痰热壅肺证是所占比例最高的证候。

综上可知，当代诸多医家对慢阻肺急性加重期的临床证候进行分析时，基本无一例外地将痰热壅肺证纳入其中。可见慢阻肺急性加重期证候多以痰热壅肺证为主，或夹瘀证，表现为痰热瘀并重的邪实证，多因外感风寒诱发。痰热的产生，可致肺气郁闭，肺气上逆，肺气升降失调，进而加剧了气不布津、聚液成痰的病理过程，加重肺胀的临床症状，出现咳嗽、咯痰、喘息症状加剧，可见咳嗽，喘息，胸闷，痰多色黄，咯痰不爽，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，发热胸痛，口渴喜冷饮，大便干结等一系列痰热蕴肺的临床表现。

3 “肺与大肠相表里”的相关内容

中医藏象理论，五脏各有所合之腑，肺脏与肠腑密切相关，同时肺与大肠通过经脉相互络属，肺与大肠分属手太阴之脉和手阳明之脉，这两条经脉相互关联，密切联系，即“肺与大肠相表里”。[11]“肺与大肠相表里”理论源于《黄帝内经·灵枢·本输》：“肺合大肠，大肠者，传道之府”，首次提出肺与大肠在生理功能上的相关性。在生理上，肺气宣发是大肠得以濡润的基础，从而使大肠不致燥气太过而便秘，犹如“河道不枯，舟能行之”，大便自然畅通无阻；肺气肃降是大肠传导的动力，肺气通畅，则大肠腑气通利，大便能顺利导下；大肠传导功能正常，又有助于肺气肃降而呼吸匀调。[12]《素问·咳论》亦指出：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢”，指出了肺与大肠在病理上相互影响。在病理上，肺与大肠病变相互影响，肺失肃降，津液无法下达，或肺气亏虚，推动无力，则排便困难或秘结；大肠实热便秘，腑气不通，可影响肺气肃降而咳喘胸满。

当病发AECOPD 时，气道阻塞，短时间内加重肺气壅塞，“阳明常多气多血”，极易从阳化热，出现痰热壅肺之证。痰热闭肺，传于肠腑，腑气不通，浊气填塞中焦，则大便干结或不爽、腹胀、纳差等。腑气不通，浊气上逆乘于肺，则会加剧肺气之壅塞，表现为咳、痰、喘等症状难以缓解。张元兵等[13]研究的60 例AECOPD 临床资料显示86.7%的患者有大便异常表现，其中表现为大便不爽，此时若单纯地清肺化痰平喘已不足以解决腑气不通之证。

由此在治疗AECOPD 痰热蕴肺证时，如果只注重肺病的治疗，而忽视大便的调整，腑气不通，上逆于肺，本病不但不能治愈，反而会使病情加重。故可采取宣上通下、肺腑同治的方法，在辨证论治的基础上，运用泻热通腑或涤痰通腑之法，荡涤肠胃，推陈致新，使痰热或痰浊从大便而下。腑气下通，热邪和痰浊有出路，肺气宣降得复，喘咳便秘，诸症自愈，同时，还有助于改善病人饮食，增强正气，以利于抗邪[12]。

4 “通腑泻下法”在AECOPD 痰热蕴肺证的临床运用

《黄帝内经·灵枢集注》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争......，故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺。”一方面说明大肠的病变可以影响到肺脏，治病求本，此时肺病当治肠；另一方面，当辨证为邪热壅盛的肺病，采用泻大肠的方法即所谓“引热下行”、“釜底抽薪”，既给邪气以出路，又通畅腑气，从而恢复肺的正常肃降。

基于“肺与大肠相表里”理论，当代中医学者对通腑泻下法在AECOPD 痰热蕴肺证有了进一步研究，辛大永[14]采用宣白承气汤加桑白皮汤加减治疗32 例COPD 急性加重期患者，发现其抗炎、化痰平喘、通便等功效优于对照组，说明宣肺通腑法可以明显减轻COPD 急性加重期的临床症状，减缓病情的发展。李林生[15]运用清肺化痰导泻法治疗COPD 急性发作期患者31 例，结果显示总有效率90.32%明显优于对照组。汪丙柱[16]根据“肺与大肠相表里”，论治COPD 的患者，发现其可改善其肺功能，降低急性加重发作次数和急性加重天数，提高患者的生活质量，从而达到防治COPD进展的效果。李天浩等[17]将COPD 急性加重期（痰热郁肺兼痰热腑实证）患者给予常规西医治疗加通腑化痰汤口服，结果显示治疗组有效率为97.5%，症状改善优于对照组，说明通腑化痰汤对于COPD 急性加重期的临床疗效显著。屈毓敏等[18]亦对宣肺通腑法进行了研究，在抗感染、化痰、解痉等西药治疗的基础上加以宣肺通腑中药口服，结果治疗组在缓解症状，减少痰量、通便，改善肺功能等方面均优于对照组。

5 总结

综上，AECOPD 痰热蕴肺证在西医治疗基础上联合应用“通腑泻下法”，给邪出路，可使新陈代谢的功能增强，能迅速消除症状、改善通气、改善肺功能，中西医结合治疗能较单纯西医治疗缩短病程、减少住院天数、住院费用、提高患者的生存质量。现代研究表明，通腑泻下法不仅可使胃肠蠕动加强，促进排便和排气，使腹压降低，增进胸肌运动的幅度，增加肺通气，直接改善患者肺的换气功能，还可使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有害物质、机体代谢产物排出体外，改善微循环，促进机体的新陈代谢及病灶清除。

基于“肺与大肠相表里”理论，对于 COPD 急性加重期痰热蕴肺的病人适时应用通腑法，不仅可以使大便通畅，腑气得降，还可以改善患者咳嗽、气喘等呼吸道症状，使得“肺气肃降”。刘建秋教授指出，临证时应明辨疾病的轻重缓急，区分患者体质强弱，用以峻下、缓下或润下不同之法辨证而施。[19]AECOPD 痰热蕴肺证临床运用通腑泻下时，要注意把握泻下的尺度，在通腑的同时要顾护本虚，或与益气健脾、补肾润肠、滋阴增液同用，无论何种泻下之法，泻下之力仍不可太过，下法既能祛邪，也能伤正，用之不当，恐出现“泻下无度”或“泻下伤阴”等伤津耗气之候。