宋佳兴，杨昆，王海俊，张鹏宇

（1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

咳嗽是小儿常见的一种肺系病证[1]，其中痰热咳嗽是临床最常见的证型。本病若治疗得当，则咳止痰化，若失治误治，则可迁延他脏，影响生活质量，甚则影响小儿生长发育。

1 病因病机认识

肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通它脏。由于肺体清虚，不耐寒热，故称娇脏，易受内外之邪侵袭而为病，病则宣肃失司，肺脏为了改变这种病理现象，祛邪外达，以致肺气上逆冲激声门而为咳嗽[2]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，肌肤疏薄，卫表不固，寒温不知自调，常需父母呵护；故极易感六淫外邪而发病[3]。吾师认为肺主宣降，通过宣发肃降实现主气、司呼吸及通调水道的功能，邪气客肺则宣降失司，通调失职，水液内聚为痰，进一步影响肺之宣降，导致气机郁闭，郁而化生内热，且小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足，感受外邪易于化热化火，纵感风寒，大多为时短暂，迅即化热入里。综上可见，小儿咳嗽以肺失宣降导致痰热蕴肺最为常见；病位主要在肺，与脾关系密切，肺失宣降为其核心病机，由此导致气郁、痰湿、郁热的发生，三者相互影响发为本病。

2 证候特点认识

肺喜开宣肃降，主呼吸，布散水液及水谷精微，外邪客肺，肺失宣肃，气逆于胸，则见咳嗽，水液不布，积聚于肺，加之火性炎热，易灼伤津液，炼液成痰，则见咳痰，痰黄稠，量多难咯，口干渴，舌质红，苔黄白腻，脉数，火为阳邪，易化生风，则见咽痒则咳，肺气不宣、痰阻气道、郁热迫气外出，则见呼吸气促，气紧，咽为肺之门户，痰火蕴结于咽，则见咽痛声哑，肺经与肝经相连，痰火循经灼伤肝经，则可见咳时胸中牵扯痛，肺与大肠相表里，肺失宣降，大肠传导失司，可见大便异常，或稀而臭秽或干结难解，胃者，仓禀之官，主腐熟消化水谷，主通降，肺气不降，大肠传导不足，影响胃之通降、腐熟，气逆于上，可见腹胀，纳少，小儿咳嗽多由外感六淫而伤肺，正如《活幼心书·咳嗽》：“咳嗽者，固有数类，但分冷热虚实，随证疏解，初中时未有不因感冒而伤于肺”，故可伴有鼻塞，流涕，流泪等外感症状。

3 病案

李某，女，9 岁，2019 年8 月31 日初诊，患儿咳嗽，咳痰，痰黄稠，量多难咯，咽痒则咳，咳时胸中牵扯痛，咽痛声哑，呼吸气促，气紧，鼻塞，流白稠涕，流泪，口干渴，纳少，腹胀，大便稀而臭秽，一日2-3 次，舌质红，苔黄白腻，脉数。诊断“咳嗽 痰热蕴肺证”。治法：宣肺止咳，疏风清热，润肺化痰，兼以健脾通腑。处方：桑叶10g 菊花10g 桔梗10g 燀苦杏仁10g 连翘10g 芦根15g 甘草6g薄荷10g 蜜紫菀10g 蜜百部10g 盐知母10g 京半夏10g 化橘红10g 炒莱菔子10g 防风10g 川银花10g，水煎服，一次100mL，一天三次。服用1 剂后，自诉觉身微热似有汗出，鼻塞，流涕，流泪愈，痰量增多，痰色转白易咯，急解大便，质稀，便后未再诉腹胀，纳食较前增加，3 剂后自诉上述症状基本好转，仅见偶单声咳嗽，守方2剂后愈。

按

《温病条辨·上焦篇》：“治上焦如羽非轻不举”。吾师认为上焦部位最高，而近于表，所以治上焦的病，宜用如羽毛那样轻清升浮之品，否则药过病所，影响疗效。方中桑叶、菊花甘凉轻清，疏散上焦风热，且善入肺络，清泻肺热，蜜紫菀、蜜百部味苦、性温、质润，苦以降气，温而不热、润而不腻，功善降气化痰止咳，四药共达清热化痰之效为君；桔梗味苦而辛，性平，功效侧重开宣肺气，杏仁味苦辛，性微温，功效侧重肃降肺气，两者宣降相因，调理肺气，助君药清郁热、化痰止咳为臣；薄荷助桑叶、菊花疏散上焦风热，防风疏风防风，川银花、连翘清热解毒利咽，盐知母味苦甘，性寒，清肺热，润肺燥，芦根味甘，性寒，生津止渴，京半夏辛温，入肺胃经，降气化痰，化橘红辛温，入肺脾经，理气化痰，两药配合甘草可健运脾胃，运转中焦，助君臣之品化痰止咳，莱菔子味辛甘，性平，入肺脾胃经，降气化痰，消食除胀，九药共为佐药，甘草调和诸药。全方共奏清热化痰，疏风止咳之功，邪去则正安，肺宣降得宜，则气、水运行通调，诸症则消。

4 体会

（1）笔者在跟师过程中领悟到一定要多学习经典，并且经典的学习要和临床相结合才更显意义，笔者曾疑惑中医基础理论云肺气以降为顺，而观感冒、咳嗽等上焦病变多重宣肺，不言降气，根据此案例患儿的病机，如气机郁闭、痰湿阻滞气道，及临床表现，如呼吸气促、气紧，可知吸气为主动运动，呼气为被动运动，加之气道被有形实邪及无形实邪阻滞，更加重呼气运动的难度，废气不出，新气难入，故多重宣肺，肺气得宣，则升已而降，肺气自降，正如《温病条辨·上焦篇》：“治上焦如羽非轻不举”，借药物轻清升浮之力，病达药所，宣肺祛邪；（2）笔者理解肺与大肠相表里，但并未感受到两者关系十分密切，如案例所示，患儿在服药1 剂，大便急解后，未再诉腹胀，纳食明显增加，由此可知咳嗽患者通腑气的必要性，其可利于肺气肃降，且可知通便未必须予大黄等峻下之品，毕竟小儿脾常不足，峻下之品药量使用不宜反而损伤脾胃，加重病情，根据病机用药，收效甚佳；（3）咳嗽一病，病位在肺，与脾关系密切，正如《幼幼集成·咳嗽证治》：“凡有声无痰谓之咳……，初伤于肺，继动脾湿也”，故治咳多肺脾同治，不单纯治肺，以防咳嗽缠绵难愈，临床多见患儿以单声咳嗽为主要表现，久咳不愈者，此当肺脾同治，以治脾为主，使正气充沛，祛余邪外出；（4）治病必求于本，正如次案例，乍看诸药多为祛痰、清热之品，似见咳止咳之方，实为以宣通肃降肺气为宗旨选药，以期借助药物帮助恢复肺的功能，肺宣降得宜，通调有道，内部气、水有条不紊的运行，肌表得以卫气固护，邪气则无机可侵，无机可生；（5）临床治疗疾病当抓住疾病主要矛盾，使病机归纳精准，才能使治法主次取舍分明，药味剂量配伍得当，从而诸药力量聚集统一，邪去甚速。笔者认为桑菊饮合止嗽散源于经典，组方甚合肺脏的生理特性，在治疗咳嗽痰热蕴肺证中灵活运用，收效甚著，值得进一步发展及推广。