徐俊，刘全明，张孝旭，李文华，占习双

（温岭市中医院，浙江 温岭）

0 引言

目前，在治疗肾结石的过程中，最常用的手法就是经皮肾镜（PCNL），其优点主要有出血少、创伤小、痛苦少以及恢复快等，但是由于结石合并感染，术中冲洗灌注压过高导致术后感染的发生较高，且术前常规中段尿培养培养出细菌的机率较低，因此我们观察术中肾盂尿培养以及结石的细菌培养对于术后感染的发病的关系，通过这种方式可以降低术后感染发生的概率，同时还可以对术后抗生素的使用进行指导。在本次研究中，将以2015 年4 月至2018 年4 月期间，共120 位进行过皮肾镜取石术的患者作为研究的对象，将其术中肾盂尿及结石进行细菌培养，分析其成分，从而分析这些成分与术后感染的相关性，并进行预防，具体的报告情况如下所示。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在本次研究中，将以本院在2015 年4 月至2018 年4 月进行上尿路结石治疗的120 位患者作为研究对象，并使用随机抽样的方法，将其平均分为观察组和对照组，其中，观察组是对其术中肾盂尿及结石细菌培养及分析作为治疗指导的小组，共有60 位；而对照组则为常规治疗组。其中，对照组中共有26 位女性、34 位男性，年龄范围在27 岁至63 岁之间，平均年龄为43.3 岁。在观察组中，有27 位女患者和33 位男患者，年龄范围时26 岁至64 岁，平均年龄是43.6 岁。从整体上看，两组患者在年龄、男女比例、结石直径以及年龄等方面并不存在着显著性差异， P 均＞0.05，因此认为两组结石患者之间具有可比性。

1.2 治疗方法

对患者在术中的常规肾盂尿及结石进行细菌培养，同时分析术后结石的成分。手术时进行全身麻醉，使用俯卧位，垫高患者的腹部，然后使用B 超进行实时定位。在患者的第11 肋间或者其第12 肋下腋处进行穿刺，使用两步法构建标准通道，然后使用穿刺针进入到目标肾盏内，安置超引导丝，沿着导丝的方向利用筋膜扩张器进行扩张直到16F，放置Pee-way 鞘，确定无误后视结石大小决定是否进一步扩张通道至F18 或者20F。Storz 经皮肾镜下，使用钬激光碎石仪，粉碎患者体内的结石，然后清除，观察各肾盏无残余结石后经斑马导丝顺行留置双J 管。在手术后抗感染治疗的3 天内，如果患者的体温不断升高，并且高于38 摄氏度，这需要继续使用抗感染药物，一直到其体温恢复正常的2 天以后，或者患者的白细胞计数恢复正常。药物应用主要根据术中常规肾盂尿及结石细菌培养或经验性用药，感染性结石需等待结石细菌培养结果调整抗感染药物。术后密切监测生命体征、血尿情况，术后3～5d拔除肾造瘘管。如拔除肾造瘘管后患者发热＞38℃，则根据造瘘管细菌培养结果抗感染治疗。

2 结果与讨论

目前，在治疗尿路结石的过程中，最重要的手段就是PCNL。在结石手术以后，危险性最高的并发症就是尿路感染。在本次研究中，有34.2%的患者出现了发热的情况，有0.8%的患者出现了术后感染性休克。在研究中，将以围手术期尿细菌培养结果为依据，指导抗生素应用，是控制术后尿路感染的主要手段之一。

120 例患者肾盂尿细菌培养阳性29 例（24.2%），共发现12种细菌：最常见为大肠埃希菌13 例（10.8%），其中耐超广谱β 内酰胺酶阳性大肠埃希菌6 例）、有3 例是表皮葡萄球菌。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌以及屎肠球菌均为2 例，酵母样菌、弗氏柠檬杆菌、鲁氏不动杆菌、溶血葡萄球菌均为1 例。同时，有20 例为感染性结石，5 例为细菌培养阳性。

2 种标本共培养233 例次，阳性50 例次，总阳性率21.4%。培养阳性者常用敏感药物，分别是呋喃妥因、头孢吡肟、万古霉素、亚胺培南等。术后发热患者41 例（34.2%），包括术中肾盂尿培养阳性8 例和结石细菌培养阳性患者7 例：术后出现感染性体克1 例。分析120 例结石中草酸钙成分结石82 例（68.3%），含有尿酸及尿酸盐结石15 例（12.5%），有20 例为感染性结石，比重为17.5%；有3 例为磷酸盐成分，比重为2.5%。在这120 位患者，有一种成分的结石58 例，比重达到了48.3%。两种成分的结石49，占40.8%，三种成分的结石13 例，比重达到了10.8%。在手术之后，有41 例患者出现了发热的情况，其体温超过了38 摄氏度，比重达到了34.2%，除外1 例胸膜损伤及1 例出血并发症患者，确诊为尿路感染导致发热者39 例（32.5%）。其中，大部分患者发烧持续时间大概在1 天至7 天，平均时间为2.7 天，发热患者的体温在38摄氏度在40 摄氏度之间，平均38.3℃。在手术之后，如果患者出现发热情况，会对其进行了物理降温，并进行抗感染药物治疗。其中，有29 位患者在发热1 到2 天内实现了降温，比重为24.2%，改为口服药物至出院。10 例患者发热＞3d，最长者术后7d 仍有间歇发热，其中3 例术中常规肾盂尿阳性，根据药敏结果继续抗感染治疗2～3d 后体温正常，其余7 例患者采用经验性用药抗感染治疗有效。术中结石细菌培养38 例患者中术后发热10 例（26.3%）。在手术以后，出现了1 例患者感染性休克，比重为0.8%，为4cm 铸形结石患者，术中尿培养大肠埃希菌生长，在手术之后发现患者结石处有脓苔，在进行手术以后的2 到3 小时内，患者出现感染性体克，血培养阴性，遂根据术前尿培养结果给予碳青酶烯类药物抗感染，并积极抗休克治疗，2d 后病情收善，术后5d 拔除肾造瘘管顺利出院，造瘘管末端细菌培养阴性。

通过上述分析，我们可以认为在判断患者上尿路是否感染时，可以使用术中肾盂尿培养的方式判断其药物的敏感性，能指导临床合理应用抗生素，预防发热或严重感染并发症。结石细菌培养阳性率高，但时效性欠佳。术后如出现感染并发症，同时还将以细菌培养的结果作为指导，选择有针对性的药物。如术后感染持续且治疗效果不佳时，可考虑更换革兰染色阳性球菌敏感药物，可获最佳治疗效果。