陈红阳

（广西壮族自治区梧州市长洲区长洲镇中心卫生院，广西 梧州）

0 引言

急性左心衰竭（AFH）系由于发生左心室重塑，而造成肺循环淤血为特征，临床表现为明显呼吸困难，出现急性肺水肿、病情进展恶化为心源性休克甚至昏迷、死亡。《2015 欧洲急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》在指南中明确AFH 发生与血浆BNP指标显著升高有着密切关联，并将BNP 作为诊断依据修订纳入AFH 定义。我国已迈入老龄化人口结构大国，急性心力衰竭患者会逐渐增多，15-20%为新发生的患者，多数为急性失代偿性心衰（原有慢性心衰的加重）患者。AFH 患者预后很差，患者再住院率较高，短期与远期病死率极高，尤其急性左心衰竭所占心衰死亡原因比例最大超过50%以上。因此发生AFH，必须实施医疗干预且及時治疗，才能明显提高患者生存率。本文旨在对急性左心衰门诊救冶方案研究进展作以下综述，提供临床实践参考。

1 病因和诱因

AFH 病因和诱因比较复杂，常见有快速性心律失常、严重的心动过缓传导阻滞、ACS（急性冠状动脉综合征）、ACS 的机械并发症、急性肺栓塞、高血压危象、心包压塞、主动脉夹层、AMI、血压显著升高、感染、肾功能不全恶化、药物中毒、输液过快或夜量过多、COPD 急性加重等。

2 诊断与鉴别诊断

2.1 AFH 在门诊诊断需依据是否存在原发基础心脏疾病、及相关发病诱因、临床常见表现为端坐呼吸困难、出现典型症状(咯粉红色泡沫样痰)，及特异性体征(S3 舒张期奔马律)。结合快速检测BNP 有助确诊，AFH 的阴性指标：BNP ＜100pg/mL，NTproBNP ＜300 pg/mL。NPs 灵敏度高，数值高低反映病情程度成正比，NT-proBNP ＞5000pg/mL，数值严重升高表明患者在短期内死亡率较高。

2.2 AFH 鉴别诊断，重点应与明显引起呼吸困难的以下疾病鉴别①哮喘持续状态；②非心源性肺水肿。

3 病情评估

必需快速明确诊断，依据淤血与低灌注状况作出临床分型，确定治方案。

3.1 临床分型

根据临床表现存在是否低灌注（分“暖”和“冷”）与淤血情况（分“湿和“干”），AFH 分为四型：“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”，SBP 正常或＞140mmHg，高血压性左心衰，SBP＜90mmg，低血压性左心衰。

3.2 冶疗方案

AFH 准确分型后，可实施有针对治疗方案。“干而暖型”此型病情最轻，机体常表现容量状态和外周组织灌注处于已代偿，末出现较为明显淤血及低灌注状况，治疗只要适当调整囗服药物。“干而冷型”，机体表现常处于在低血容量状态且外周组织织出现低灌注状况。首先需给予扩容治疗，经扩容后如果低灌注状况仍无法改善可联合正性肌力药物升压。“湿而暖型”分两型血管型和心脏型，血管型处于液体再分布呈高血压为主要表现，药物首选为血管扩张剂，其次使用利尿剂。心脏型由于机体发生液体潴留而引起淤血为主要表现，药物首选利尿剂，其次应用血管扩张剂，如出现利尿抵抗可施行肾透析即超滤治疗。“湿而冷型”病情最为危重，状态提示机体处于容量呈负苘严重状态兼有外周组织灌注差，收缩压大于90 毫米汞柱，首先给予正性肌力药治疗，无效应用血管收缩剂，若低灌注纠正后再使用利尿剂药物冶疗无效時，可采用机械循环支持。

4 AFH 门诊救治目标

迅速缓解症状，纠正缺氧状况，维持患者机体循环和呼吸功能，处理病因和诱因。

5 一般处理

5.1 给予患者呈端坐体位且靠背舒适，双腿自然下垂，明显使肺血容量降低约25%。心电图检查并留置导尿管，记出入量及容量管理。

5.2 给予患者持续性高流量(6-8L/min)面罩氧疗、心电监护生命体征、监测动脉血气与血氧饱和浓度。缺氧严重出现呼吸窘迫状况，尽快上无创正压通气（CPAP，BiPAP），能快速纠正缺氧状况，效果非常明显，同時减少了气管插管，有创机械通气机率。

6 药物治疗

6.1 阿片类药物

而苏瓦韦是意大利最知名的白葡萄酒产区之一，盛产知名的白葡萄酒苏瓦韦酒。主要由葡萄品种卡尔卡耐卡（Garganega）酿造（比例最少要达到70%）。主要特点是清爽芬芳，质地清新柔润。杏仁味和花香味比较突出。此外，在苏瓦韦，干白、起泡酒和甜白等类型的葡萄酒都有生产。

临床应用小剂量吗啡3-5mg 静脉推注，起到良好的镇静、抗焦虑效果，同時减少静脉回心血量，使用应注意个体化。吗啡抑制了精神紧张和呼吸频率，这时使血压可以明显下降。多数情况下，心衰的血压高，就是焦虑和呼吸急迫造成的。有两种情况下不能用吗啡：①不能排除支气管哮喘或COPD 合并支气管哮喘，尽量别用吗啡，因为吗啡会引起组胺释放，加重气道痉挛，加重病情。②合并低血压的病人，静脉使用吗后引起严重的低血压。

6.2 血管扩张剂

①硝普钠：急性肺水肿首选药物，合并低血压联用正肌性力药多巴胺。硝普钠药效显著降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能降低血压。尤适用于高血压型AFH。初始剂量10ug/min 静脉滴注，剂量调整至产生疗效。②硝酸盐制剂类：适合选用二尖辩狭窄所致肺水肿。硝酸甘油主要扩张静脉和肺小动脉，显著降低前负荷。③脑钠肽类药物：为重组人BNP，属于新型的血管扩张剂，其中最常用的药物为奈西利肽，能短期内对血流动力学及时进行改善，兼起到排钠利尿作用。在安全范围剂量0.0075-0.01ug/kg.min 使用疗效显著，对肾功能无明显影响。

6.3 强心类药物

首选毛花甙C 临床效果有血流动力学效应。给予药物剂量0.2～0.4mg+5%葡萄糖20mL 缓慢静脉推注，不适宜应用于窦性心律伴单纯性二尖瓣狭窄的肺水肿患者，尤其适用合并快速心室率的心房颤动患者。发生急性心肌梗死患者在24 小時内应尽量慎用洋地黄。

6.4 利尿剂

是治疗AFH 的常用基础药物，尤其适用伴有充血症状明显的患者，通过利尿降低容量负荷，迅速缓解临床症状，疗效显著。有低灌注的患者经再次灌注改善症状后，可继续使用利尿剂进行治疗。AFH 患者早期使用利尿剂治疗，可明显改善预后。呋塞米是治疗AFH 的一线药物，静脉推注20～40 mg，机体可达到良好的效果，5 分钟后出现利尿作用，药效作用维持约2 小時。

6.5 正性肌力药物

①儿茶酚胺类 首先药物多巴胺如患者症状出现血压降低伴低心排血量或低灌注時尽快及早使用，当器官灌注恢复或淤血减轻尽快停用。②钙离子增敏剂 首选药物左西孟旦，能与肌钙蛋白结合，增强心肌收缩力，对心率、心肌耗氧量无变化影响，强力扩张血管，降低心脏前负荷。尤其明显适用经洋地黄、利尿剂使用冶疗AFH 患者效果不佳者。

6.6 血管收缩药物

首选药物为去甲肾上腺素，该药物能够有效收缩外周血管显著升高血压作用，常应用低血压型AFH 合并心源性休克患者。危急患者可将该药1～2mg 稀释至10mL 直接静脉注射，并可根据血压调整剂量，待血压有效回升后，改为静脉维持泵注。

7 其他措施

积极查找病因和诱因，控制基础病病因及处理诱因，同時迅速开启绿色通道转入综合救治能力更强心内科专科治疗。转运前积极同患者家属沟通，阐述病情所需，经家属同意进一步救治后，并完善相关急危重患者救治医疗文书同時实行平稳转运。并向接诊科室叙述患者具体病情，让其做好患者下步救治工作。

8 结语

综上所述，急性左心衰竭门诊救冶，应遵循规范化、系统化的诊断同時采取病情紧急评估，施行快速处置流程。只有早发现.早诊断及時采取紧急综合救治措施，才能提高急性左心衰的抢救成功率。进一步降低患者的病死率和明显改善患者的顸后。